陈 雨，王东红

(遵义医科大学附属医院 妇科，贵州 遵义 563099)

我国女性癌症发病率有明显增加趋势，在发病率前10位的癌症中，妇科恶性肿瘤就占据3个位置，分别是宫颈癌、卵巢癌及子宫内膜癌[1-2]。随着此类疾病的发病率增加，人们对此类疾病的诊治及预后越发重视，据文献表明妇科恶性肿瘤术后患者静脉血栓栓塞(VTE)的发生率达7 %～45%[3-4]， VTE属于下腔静脉回流障碍疾病，血液在静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流受阻[5]，其起病隐匿、特异性差，若治疗不及时，急性期血栓脱落后可并发肺栓塞，诱发癌症患者死亡的原因很多，肺栓塞就是其中主要原因之一[6-7]，然而只要提前针对高风险人群做好预防措施，近一半的VTE是可以避免的[8]，本研究通过回顾性分析妇科恶性肿瘤患者并发VTE的临床资料，探索妇科不同肿瘤类型并发血栓的高危因素，为临床上预防血栓形成提供理论依据，现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2018年12月在本院行手术治疗的妇科恶性肿瘤患者的临床资料。纳入标准：均实施妇科恶性肿瘤手术、均经病理确诊。排除标准：既往有血栓史及血液系统疾病史、妊娠女性、妇科恶性肿瘤手术中行盆腹腔血管修补术者。共纳入1 515例，其中宫颈癌701例、子宫内膜癌518例、卵巢癌296例。

1.2 诊断标准 术后下肢出现不同程度肿胀、疼痛，行下肢血管超声检查提示：灰阶超声显示管腔增宽，原本应是无回声的管腔内可见强弱不等的实性回声充填，探头加压病变管腔不能被完全压瘪。彩色多普勒显示血栓处出现充盈缺损。

1.3 观察指标 ①个体因素：年龄、术前体重指数、高血压、糖尿病；②肿瘤相关因素：肿瘤最大直径、淋巴结转移、脉管转移、病理分级、临床分期；③手术相关因素：手术时间、术中失血量、术中输血量、术中输液量、手术途径； ④术后辅助检查：白细胞总数、红细胞总数、红细胞压积、血小板总数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平；⑤其他：使用止血药情况、术后连续卧床时间、是否使用抗凝药物、术后是否按摩双下肢。

2 结果

2.1 宫颈癌

2.1.1 术后 VTE 发生率 701例宫颈癌患者中，发生VTE 55例，发生率为7.85%，其中左下肢静脉血栓10例、右下静脉血栓28例、双下肢静脉血栓17例。栓塞发生时间为(5.5±1.9)d，术后最短发生血栓时间为术后1 d，最长为术后9 d。

2.1.2 单因素分析与ROC曲线 宫颈癌患者术后 VTE 的发生与最大肿瘤直径、高血压、年龄、脉管转移、手术时间、术中输液量、白细胞总数、血小板总数、纤维蛋白原水平、术后连续卧床时间、是否按摩双下肢、抗凝药物及止血药的使用等多个方面都有着一定的联系。

将上述指标代入ROC曲线(见图1)，剔除AUC<0.5或P>0.05的指标，结果显示年龄、最大肿瘤直径、手术时间、术中输液量、血小板总数、纤维蛋白原水平、术后连续卧床时间、脉管转移对判断是否存在血栓具有诊断价值。

A：年龄、最大肿瘤直径 、手术时间、术中输液量、白细胞总数、血小板总数、纤维蛋白原水平；B：术后连续卧床时间、高血压、脉管转移、术后按摩双下肢次数、使用抗凝药物、运用止血药、参考线。图1 宫颈癌术后并发VTE的可疑高危因素ROC曲线

2.1.3 多因素分析 将单因素分析提示可疑高危因素且具有诊断价值的指标纳入二分类 Logistic 回归分析，结果显示年龄、纤维蛋白原水平、脉管转移为独立的危险影响因素(见表1)。

表1 宫颈癌患者发生静脉血栓的多因素分析

2.2 子宫内膜癌

2.2.1 术后VTE发生率 518例子宫内膜癌患者中，发生VTE 41例，发生率为7.92%，其中左下肢静脉血栓13例、右下静脉血栓10例、双下肢静脉血栓18例。栓塞发生时间为(5.5±4.1)d，术后最短发生血栓时间为术后1 d，最长为术后19 d。

2.2.2 单因素分析与ROC曲线 子宫内膜癌患者术后 VTE 的发生与高血压、年龄、病理分级、手术时间、最大肿瘤直径、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平、术后连续卧床时间等多个方面都有着一定的联系。

将上述指标代入ROC曲线(见图2)，剔除AUC<0.5或P>0.05的指标，结果显示年龄、病理分级、手术时间、最大肿瘤直径、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平对判断是否存在血栓具有诊断价值。

图2 子宫内膜癌术后并发VTE的可疑高危因素ROC曲线

2.2.3 多因素分析 将单因素分析提示子宫内膜癌可疑高危因素且具有诊断价值的指标纳入二分类 Logistic 回归分析，结果显示年龄、病理分级、手术时间、活化部分凝血活酶时间为独立的危险影响因素(见表2)。

表2 子宫内膜癌患者发生静脉血栓的多因素分析

2.3 卵巢癌

2.3.1 术后 VTE 发生率 296例卵巢癌患者中，发生VTE 26例，发生率为8.78%，其中左下肢静脉血栓5例、右下静脉血栓8例、双下肢静脉血栓13例。栓塞发生时间为(7.2±4.5)d，术后最短发生血栓时间为术后1 d，最长为术后18 d。

2.3.2 单因素分析与ROC曲线 卵巢癌患者术后 VTE 的发生与凝血酶时间、年龄、最大肿瘤直径、白细胞总数、血小板总数、纤维蛋白原水平等多个方面都有着一定的联系。

将上述指标代入ROC曲线(见图3)，剔除AUC<0.5或P>0.05的指标，结果显示年龄、白细胞总数、血小板总数、纤维蛋白原水平对判断是否存在血栓具有诊断价值。

图3 卵巢癌术后并发VTE的可疑高危因素ROC曲线

2.3.3 多因素分析 将单因素分析提示卵巢癌可疑高危因素且具有诊断价值的指标纳入二分类 Logistic 回归分析，结果显示年龄、血小板总数为独立的危险影响因素(见表3)。

表3 卵巢癌患者发生静脉血栓的多因素分析

3 讨论

数据表明妇科三大肿瘤术后VTE发生率均较高，我们需重视血栓的早期预防及诊断但目前尚无对妇科恶性肿瘤术后VTE风险预测的专用评估工具，现临床多借鉴Wells量表、Autar量表、美国胸科医师学会(ACCP)静脉血栓预防指南、Caprini量表及Padua预测评分表等评估血栓形成风险。以上评估量表的侧重点、评估指标均不同。与本研究筛选出的高危因素不仅相同，且研究表明不同类型妇科的恶性肿瘤发生VTE的高危因素不尽相同，故我们需根据不同肿瘤类型及不同高危因素构建妇科肿瘤专用VTE风险预测工具。

其次可供参考的评估工具未对术后VTE干预治疗的时机和策略给予指导，据研究表明，我国血栓预防措施的使用并不如人意，高危人群使用药物预防率低，仅占1/3，而在使用预防药物之中不规范用药约占2/3，主要为用药疗程不适宜[8]。本研究表明宫颈癌、子宫内膜癌术后血栓形成多见于术后第5.5天，卵巢癌术后血栓形成多见于术后第7.2天，这就意味着妇科恶性肿瘤患者术后需尽早使用预防血栓药物，且应在血栓发生前及术后5～7d完善双下肢静脉超声检查以及复查相关高危因素指标，明确是否仍处于高危人群，以及有无下肢静脉血栓形成，做好对血栓的早预防、早发现、早治疗，从而减少对医疗资源的浪费、减低患者治疗费用及引发术后风险。

本研究存在一定的缺陷，首先纳入不同种类恶性肿瘤人数不一，卵巢癌人数最少，仅约为宫颈癌人数的2/5，在数据分析中可能会存在偏倚。其次查阅近年来研究妇科恶性肿瘤术后并发VTE的相关文献，肿瘤组织学类型、留置中心静脉导管时间、D-2聚体等均极有可能是恶性肿瘤术后并发静脉血栓的高危因素[9-12]，但因医院条件和临床数据收集等方面原因未能纳入本次研究中。

总之，妇科三大恶性肿瘤术后并发静脉血栓的高危因素不尽相同，但发生率均较高，临床上应根据不同妇科恶性肿瘤，从不同高危因素方面做好风险评估，对于高风险患者积极采取预防措施，减少VTE的发生。