李小海，曾宪春，徐 珂，王荣品，王楠竹

(贵州省人民医院 放射科暨贵州省智能医学影像分析与精准诊断重点实验室，贵州 贵阳 550002)

乳腺实质背景强化(Breast background parenchymal enhancement,BPE)是乳腺影像报告和数据系统第5版(Brest imaging reporting and data system fifth edition，BI-RADS)的新增概念[1]。BPE是指MRI动态增强上乳腺纤维腺体组织的正常实质背景强化，仅发生于有血供的纤维腺体组织，不发生于脂肪组织；按纤维腺体组织强化程度分为极少强化、轻度强化、中度强化、显著强化[1-2]。BPE是乳腺实质双侧、弥漫性强化的一个动态过程，典型表现为双侧对称性、强化从乳腺外周开始、弥漫分布强化；不典型强化表现为双侧不对称性、斑点或描点样、局部或区域性强化，且多数不典型强化为中度或显著强化[1-5]。尽管乳腺实质背景强化作为一种正常征象，但其动态变化过程、表现形式多样性及其强化表现形式的影响因素较多，因此BPE强化类型的不同是否与乳腺癌相关有待于进一步研究，且目前国内未见相关文献报道。鉴于此，本文旨在探讨乳腺良、恶性病变与BPE分型是否具有相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年7月我院行乳腺MRI检查的患者资料，收集符合纳入条件的510例患者。本研究将行乳腺MRI平扫+动态增强+DWI检查且有病理结果的患者纳入分析，对于有乳腺假体植入、乳腺癌化疗后或化疗前无MRI检查的患者不被纳入分析。

1.2 仪器和方法 采用GE Discovery 750 MRI机。患者取俯卧位，双乳自然下垂，扫描范围包括双侧乳腺及腋窝。MR增强对比剂为Gd-DTPA，剂量为15 mL，采用高压注射器经手背静脉注入，流率2.0 mL/s，注射完追加15 mL生理盐水推注。扫描序列及扫描参数：T1 FSE TR 79 3ms，TE Min Full；T2 FSE-IDEAL TR 5263 ms，TE 85 ms；DWI TR 8150 ms，TE Minimum；层厚4 mm，层间距1 mm；FOV均为340 mm×340 mm。动态增强(VIBRANT Dynamic)TR 4.3 ms，TE 2.1 ms，层厚1.8 mm，FOV为320 mm×320 mm。动态增强总共7期，第1期为T1WI压脂序列预扫描，随后注入对比剂连续无间隔采集6个时相，每个时相扫描时间约为50 s，增强后扫描时间约为6 min。所有扫描序列均为横断位，对病灶需要的患者进行冠、矢状位重建。

1.3 临床及病理资料 274例为经病理证实为良性病变；其中104例为纤维腺瘤，74例为导管内乳头状瘤，9例为叶状肿瘤，21例为乳腺增生，5例为乳腺硬化性腺病，23例为乳腺纤维囊性乳腺病，3例为乳腺增生并囊肿形成，10例为乳腺炎性病变，10例为乳腺增生并部分导管扩张，6例为乳腺肉芽肿性小叶炎，2例为乳腺错构瘤，1例为乳腺脂肪瘤，4例为乳腺腺病瘤，1例为表皮样囊肿，1例为乳腺囊肿并出血。236例经病理证实为恶性病变；其中181例为乳腺浸润性导管癌(非特殊型)，25例为乳腺导管原位癌，9例为乳腺黏液性癌，12例为乳腺导管内乳头状癌，2例为乳腺小管癌，3例为乳腺腺鳞癌，1例为乳腺髓样癌，3例为乳腺小叶癌。

1.4 MRI图像分析 由2名分别具有7年和8年乳腺诊断工作经验医师分别阅片，用于评价2名医师阅片结果的一致性，然后达成一致意见用于后续评价。以BI-RADS第5版标准通过视觉评估动态增强早期(即动态增强第3期)对BPE进行评价，按乳腺纤维腺体组织强化程度分为极少强化(≤25%)、轻度强化(26%～50%)、中度强化(51%～75%)、显著强化(>75%)4类[1]。为避免患侧乳腺病灶因血供增加或渗透性增加影响BPE观察结果，以对侧乳腺做为评估乳腺BPE强化程度标准，见图1～4。

A：MRI示BPE表现为极少强化；B：免疫组化(C-erbB-2，×100)。图1 60岁患者左乳侵润性导管癌

A：MRI示BPE表现为轻度强化；B：镜下(HE，×100)。图2 24岁患者右乳纤维腺瘤

A： MRI示BPE表现为中度强化；B：免疫组化(ER，×100)。图3 41岁患者右乳粘液癌

A：MRI示BPE表现为显著强化；B：免疫组化(CK5/6，×100)。图4 49岁患者双乳纤维囊性乳腺病

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计分析软件。计数资料以频数和百分率表示。采用Spearman秩相关分析乳腺良、恶性病变的BPE分型是否具有相关性。利用Fisher’s检验评估乳腺良、恶性病变的BPE分型是否具有差异性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在510例纳入研究患者中，绝经组164例，年龄46～83岁，平均(58.4±7.9)岁；非绝经组346例，年龄13～54岁，平均(39.1±7.9)岁。274(53.7%，274/510)例为良性病变，236(46.3%，236/510)例为恶性病变。良性病变BPE表现为极少强化占14.6%(40/274)，40.2%(110/274)为轻度强化，33.2%(91/274)为中度强化，12.0%(33/274)为显著强化。恶性病变BPE表现为极少强化、轻度强化、中度强化和显著强化分别占31.8%(75/236)、40.2%(95/236)、21.6%(51/236)、6.4%(15/236)，见表1。

164(32%，164/510)例为绝经期(A组)和346(68%，346/510)例为非绝经期(B组)。A组中BPE表现为极少强化占50.6%(83/164)，36.0%(59/164)为轻度强化，10.4%(17/164)为中度强化，3.0%(5/164)为显著强化。其中，61例经病理证实为良性病变，BPE表现为极少强化、轻度强化、中度强化和显著强化分别占34.4%(21/61)、42.6%(26/61)、16.4%(10/61)、6.6%(4/61)。103例经病理证实为恶性病变，BPE表现为极少强化、轻度强化、中度强化和显著强化分别占60.2%(62/103)、32.0%(33/103)、6.8%(7/103)、1.0%(1/103)，见表1。

B组中BPE表现为极少强化、轻度强化、中度强化和显著强化分别占9.3%(32/346)、42.2%(146/346)、36.1%(125/346)、12.4%(43/346)。其中，213例经病理证实为良性病变，BPE表现为极少强化、轻度强化、中度强化和显著强化分别占8.9%(19/213)、39.5%(84/213)、38.0%(81/213)、13.6%(29/213)。133例经病理证实为恶性病变，BPE表现为极少强化、轻度强化、中度强化和显著强化分别占9.8%(13/133)、46.6%(62/133)、33.1%(44/133)、10.5%(14/133)，见表1。

乳腺良、恶性病变的BPE强化类型差异有统计学意义(P=27.135，P<0.001)，Spearman秩相关分析显示具有低度负相关(r=-0.228，P<0.001)。A组中乳腺良、恶性病变的BPE强化类型差异有统计学意义(P=13.299，P<0.05)，Spearman秩相关分析显示具有低度负相关(r=-0.274，P<0.001)。B组中乳腺良、恶性病变的BPE强化类型差异无统计学意义(P=2.232，P>0.05)，Spearman秩相关分析显示无相关性(r=-0.078，P=0.146)。

表1 乳腺良、恶性病变与BPE分型的关系

3 讨论

乳腺实质背景强化是由于增强后T1弛豫时间的延长，强化程度直接与血供和激素状态相关。动态增强MRI病变的检出主要依赖于病灶血流的增加和血管渗漏，与病变组织和正常乳腺实质组织强化的差异性相关，即增加了不同性质组织的对比度[1-4]。BPE强化程度取决于激素状态和血供，乳腺血供方面，BPE表现为乳腺周边开始强化，乳晕区最后强化。正常BPE强化形式在月经期不同阶段其强化表现不同，且接受外源性激素治疗患者其BPE强化表现会增加[6]。因此，BPE作为乳腺实质背景正常强化征象，其动态变化过程表现在不同研究、不同时间中存在一定差异，正确认识和理解其概念、正常征象表现及表现形式多样性尤为重要。

多数研究认为随着BPE强化程度增加在未来发生乳腺癌概率会显著增加，BPE表现为中度和显著强化的患者更容易发生乳腺癌[4，7-9]。Hambly等[3]研究发现患者为轻度、中度和显著强化BPE其更多提示为BI-RADS 3级病变，BPE强化类型与乳腺癌发生无相关性。DeMartini等[6]和Ray等[10]研究认为BPE与年龄和异常病灶发生有关，而BPE强化类型与乳腺癌发生无相关性。King等[7]研究认为随着BPE强化程度的增加乳腺癌发病风险明显增加，中度和显著强化BPE比极少和轻度强化BPE发生乳腺癌概率比值可高达10.1。Dontchos等[8]和Grimm等[9]研究认为患者为轻度、中度或显著强化BPE其发生乳腺癌几率比极少强化BPE患者分别高9倍和2.5倍。BPE在不同的人甚至是同一个人不同时期做MRI检查其BPE强化类型及分布均会有明显差别。在本研究中，乳腺良、恶性病变的BPE分型差异有统计学意义、呈低度负相关；良性病变中极少和轻度强化占54.8%，中度和显著强化占45.2%；恶性病变中极少和轻度强化占72.0%，中度和显著强化占28.0%。因此，笔者认为BPE强化类型与乳腺良恶性病变之间存在一定相关性，BPE为极少和轻度强化发生乳腺恶性病变可能性相对更大；这与既往多数研究认为随着BPE强化程度增加会导致乳腺癌患病风险增加结论不符。笔者分析认为可能存在影响因素如下：①本研究为回顾性研究，并没有严格按照月经周期第2～3周对患者行乳腺MRI检查，从而导致部分患者BPE强化类型受月经周期影响而改变；②贵州地区少数民族较多，因此地域差异、种族差异及乳腺纤维腺体类型差异等可能也是导致BPE强化类型不同的原因之一；③BPE评估为放射科医师通过肉眼观察主观判断得出，且均有病灶可观察到，因此难免会人为判断导致BPE评估结果有一定差异。此外，对于部分患者是否摄入外源性激素治疗，从而导致BPE强化类型的改变在本研究中也未能得到控制。基于上述因素影响，可能出现本研究结果与既往研究不一致，但本研究纳入了大量样本，虽然乳腺良、恶性病变的BPE分型Spearman秩相关仅呈低度负相关，但两者之间差异有统计学意义，仍很好的显示了乳腺恶性病变与BPE强化类型具有一定相关性。

大量研究表明BPE的强化程度受内源性激素状态影响[2、11-13]；乳腺是激素敏感器官，乳腺血液循环随着激素变化而变化，在月经周期第2～3周BPE强化表现受影响最小，随着BPE强化程度增加会导致乳腺病变分辨难度增加，因此推荐在月经周期第2～3周做乳腺MRI检查；而绝经后妇女的低激素水平状态就导致BPE强化程度减低[2，13-14]。在本研究中，绝经期患者乳腺良、恶性病变的BPE强化类型差异有统计学意义、呈低度负相关；非绝经期患者乳腺良、恶性病变的BPE强化类型无统计学意义；BPE极少和轻度强化在绝经期良、恶性病变分别占77.0%、92.2%，中度和显著强化所占比例较低，分别占23.0%、7.8%；而非绝经期患者BPE强化类型分布无明显差异，极少和轻度强化与中度和显著强化患者基本相仿。因此，笔者认为BPE强化类型与绝经与否密切相关，即与乳腺内源性激素状态相关，与既往研究一致。

综上所述， BPE强化类型与绝经状态密切相关，绝经期患者BPE强化程度多表现为无明显强化或轻度强化；BPE是乳腺实质背景强化上的正常征象，BPE表现为极少和轻度强化发生乳腺恶性病变可能性相对更大，可以一定程度上作为乳腺良恶性病变预测的指标。