朱玉玲，高东艳，孙 洁

(1.山西医科大学 麻醉学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院 麻醉科，山西 太原 030000)

膝关节镜下半月板修复术具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快等优点而广泛应用于临床[1]。术后要求患者积极进行有效的康复锻炼，确保关节功能的恢复[2]。而早期功能锻炼需要在镇痛良好的条件下进行。目前术后镇痛有多种方式，包括口服阿片类或非甾体类抗炎药(Nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)、静脉镇痛、硬膜外镇痛、神经阻滞。口服阿片类药物虽然简单易行，但镇痛效果不完善；静脉镇痛主要采用阿片类药物、NSAIDs类持续静脉微量泵输注，但其镇痛效果欠佳，有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留等不良反应，如使用阿片类药物剂量过大，可能发生过度镇静，甚至呼吸抑制的危险；持续硬膜外镇痛可使运动受限，影响康复锻练的实施，并有头痛、尿潴留、硬膜外感染的风险[3]。与这些镇痛方式比较，神经阻滞只作用于局部，对患者的全身影响较小，操作禁忌症及并发症发生率较低，老年患者及心血管疾病患者均适用，可以提供良好的镇痛效果，为患者早期进行功能锻炼提供了极大帮助[4]。近年来研究发现收肌管阻滞在膝关节手术后具有良好的镇痛效果且对股四头肌肌力影响小，有利于患者术后早期进行功能锻炼[5-7]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿等作用，常作为全麻或局麻的辅助用药[8]。有研究指出，右美托咪定1μg/kg联合局麻药用于区域阻滞具有延长镇痛时间，降低局麻药的最低有效镇痛剂量等作用[9]。另有研究显示右美托咪定在区域阻滞中可以增强患者的镇静程度[10]。但右美托咪定联合罗哌卡因在收肌管阻滞中的应用报道较少，本研究旨在讨论右美托咪定混合罗哌卡因收肌管阻滞在半月板修复术后对镇痛和镇静的影响，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1～10月择期拟在蛛网膜下腔阻滞下行膝关节镜下半月板修复术的患者60例，其中男性33例，女性27例；年龄18～58岁，平均(35±12)岁，体重45～90kg，平均(68±11)kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级I～Ⅱ级。采用随机数字表法分为两组：罗哌卡因组(R组)和右美托咪定混合罗哌卡因组(DR组)，每组30例。本研究经山西医科大学第二附属医院伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。排除标准：对罗哌卡因和右美托咪定过敏者；长期服用阿片类镇痛药物或有酗酒史；精神、认知障碍不能完成NRS评分和Ramsay镇静评分者；心律不齐如严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞者；类风湿性关节炎、糖尿病、凝血障碍或正接受抗凝治疗的病人；术前使用镇痛药者及穿刺部位存在感染者。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立静脉通路并输入乳酸林格液，常规监护血压、心率、血氧饱和度、心电图、低流量吸氧，在超声(美国GE公司 Vivid I型 超声频率 5～14 Hz)引导下行收肌管阻滞，阻滞方法[11]：患者取仰卧位，暴露大腿皮肤，将超声探头放置在大腿中段前内侧或更远端，在屏幕中显示股动脉，针尖朝向股动脉的方向进针，回抽无血后，先注射1～2 mL的局麻药以确认注射的位置是否正确，若位置正确，R组注入0.5%罗哌卡因(AstraZeneca AB,瑞典,规格:10 mL/100 mg)15 mL，DR组注入0.5%的罗哌卡因15 mL及1μg/kg的右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20090248,规格:2 mL/200 μg ,配制时按患者体重公斤数计算好所需剂量，以1 mL注射器抽取右美托咪定原液加入到15 mL 0.5%的罗哌卡因中，如病人体重为50 kg，则抽取0.5 mL右美托咪定原液加入到已配好的罗哌卡因中)。所有操作均由同一位技术熟练的麻醉医师完成。阻滞完成后，患者侧卧取L3～4间隙穿刺，予以蛛网膜下腔阻滞维持术中麻醉，麻醉用药为0.67%罗哌卡因重比重溶液2～3 mL，控制麻醉平面在T10水平。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛评分 记录两组患者术前及神经阻滞后4、8、12、24 h的静息和运动状态的NRS评分，该评定量表将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛(0～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)。

1.3.2 镇静和肌力 记录两组患者术前及神经阻滞后4、8、12、24 h的镇静评分和股四头肌肌力。采用Ramsay镇静评分评估镇静深度，1分：安静、烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡， 能听从指令；4分：睡眠状态,但可唤醒；5分：睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝；6分：深睡状态,呼唤不醒。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。采用徒手肌力法进行肌力分级，0级完全瘫痪，不能做任何自由运动；1级可见肌肉轻微收缩；2级肢体能在床上平行移动；3级肢体克服地心引力，能抬离床面；4级肢体能对抗外界阻力的运动；5级肌力正常，运动自如。

1.3.3 其它 观察患者术后恶心呕吐、头痛、低血压、心律失常以及神经阻滞并发症等不良反应的发生情况；DR组和R组患者术后24 h镇痛满意度和镇静满意度的比较。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间、术前NRS评分、Ramsay镇静评分、股四头肌肌力分级差异无统计学意义(见表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组不同状态和不同时间点的NRS评分 术后4、8、12、24 h静息和运动时DR组NRS评分低于R组，其中8、12、24 h两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者不同状态和不同时间点的NRS评分[中位数(四分位间距) ,n=30]

*：与R组比较，P<0.05。

2.3 两组不同时间点的Ramsay镇静评分和肌力分级 两组患者术后4、8、12、24h Ramsay镇静评分DR组高于R组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后各时间点股四头肌肌力分级差异无统计学意义(见表3)。

2.4 两组术后不良反应发生情况 两组患者均无严重的不良反应，不良反应发生情况差异无统计学意义(见表4)。

2.5 两组术后24 h镇痛满意度和镇静满意度比较 DR组镇痛满意度为83.3%，高于R组的66.7%(P>0.05)；DR组镇静满意度为86.7%，高于R组的50%，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表3 两组患者的Ramsay镇静评分和股四头肌肌力分级[中位数(四分位间距) ,n=30]

*：与R组比较，P<0.05。

表4 两组患者不良反应情况比较[例(%),n=30]

表5 两组患者镇痛、镇静满意度比较[例(%),n=30]

*：与R组比较，P<0.05。

3 讨论

收肌管阻滞是一种新型的可应用于半月板手术术后镇痛及慢性疼痛治疗的技术。收肌管内走行的神经为隐神经、股神经的股内侧肌支、股内侧皮神经、内侧韧带神经和闭孔神经的关节支。隐神经是股神经最长的皮神经，是纯感觉神经。 收肌管阻滞可以阻滞以上这些神经，从而达到镇痛的目的[12]。与临床常用的股神经阻滞相比，收肌管阻滞操作难度较大，收肌管内走行的神经多为感觉神经，运用神经刺激仪定位困难。但随着现代化可视技术的发展，超声引导下可以明确神经和血管的位置及走行，从而提高了收肌管阻滞的成功率。有相当多的研究[13]证实了超声引导下收肌管阻滞用于关节镜手术术后镇痛的可行性。本研究中，在超声引导下进行收肌管阻滞可清楚看到解剖结构、穿刺针的方向和深度，并且将药物明确注入收肌管内，确保药物发挥作用。

右美托咪定是美托咪定的右旋异构体，用于全身麻醉时有镇静催眠的作用且不会产生呼吸抑制[14]。近年来，有研究表明右美托咪定也可以用于外周神经阻滞而产生镇痛的作用[15]。本研究中，我们通过右美托咪定混合罗哌卡因进行收肌管阻滞以期达到增强镇痛效果、延长镇痛作用时间的目的。关于右美托咪定作用于外周神经产生镇痛作用的机制目前并不是十分清楚，其机制可能为局部注射右美托咪定通过抑制超极化阳离子电流(ZD 7288)的激活，增强超极化，抑制后续动作电位，发挥非受体依赖性的镇痛作用[16]；同时可能抑制神经C纤维的动作电位而增强局麻药的镇痛作用[17]；也可能通过抗炎、减轻炎症反应而实现镇痛作用[15]。Brummett等[15]在一项动物实验中研究发现罗哌卡因中添加右美托咪啶能增加大鼠感觉阻滞的持续时间。Jing等[9]的研究指出罗哌卡因加1μg/kg右美托咪啶用于股神经阻滞对局部炎症反应有明显抑制作用，术后疼痛控制优于单纯罗哌卡因。Medha等研究表明，右美托咪定混合罗哌卡因区域阻滞可降低罗哌卡因的EC50，延长镇痛时间且不增加神经阻滞的不良反应[18-19]。本研究中两组患者术前NRS评分差异无统计学意义，神经阻滞后4、8、12、24h的静息和运动状态下NRS评分DR组低于R组，其中8、12、24h差异有统计学意义；DR组镇痛满意度为83.3%，高于R组的66.7%。本研究结果显示右美托咪定混合罗哌卡因收肌管阻滞镇痛效果优于单纯用罗哌卡因的患者，与上述研究结果相似，证实右美托咪定混合罗哌卡因用于收肌管阻滞时可以延长镇痛时间，增强镇痛效果。

DR组患者术后4、8、12、24 h Ramsay镇静评分高于R组患者，差异有统计学意义；DR组患者镇静满意度为86.7%，高于R组的50%，两组比较差异有统计学意义，表明右美托咪定局部用药可以发挥其镇静作用，增加术后病人的舒适度。其发生机制可能为右美托咪定局部吸收入血，通过血脑屏障，作用于第四脑室旁的蓝斑核α2肾上腺素受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用[8]；右美托咪定抑制交感神经、减少儿茶酚胺的释放、降低机体应激反应来发挥镇静作用[20]；右美托咪定作用于脊髓神经元α2受体，抑制炎性因子TNF、IL-1等的释放，通过减轻炎症反应、降低炎性疼痛而改善睡眠质量[21]。本研究结果与孙可等[22]的研究结果相似。

本研究中，两组患者术后各时间点的股四头肌肌力均大于3级且两组比较差异无统计学意义，表明1μg/kg右美托咪啶不增强罗哌卡因对运动神经的阻滞，能够保证患者及早进行功能锻炼，达到早期康复的目的。

两组患者均未出现严重的不良反应，考虑原因可能为本研究中的右美托咪定用量小；右美托咪定混合罗哌卡因同时注射在收肌管内，相比直接静脉注射，吸收缓慢，血药浓度保持在相对较低水平，用药更安全。本研究的不足之处在于未比较两组患者的医疗费用，没有全面分析两组麻醉方式的利弊。

总之，半月板修复术后，两种方法均能提供有效的镇痛，但右美托咪啶混合组镇痛效果更好，镇痛时间更长，镇静满意度高，不增加对运动神经的阻滞作用且无明显不良反应而更具有优势。