何宁

[摘要]目的 探究惡性肿瘤住院患者合并铜绿假单胞菌感染的耐药性，指导临床医师合理应用抗生素。方法 随机选取2015年1月～2018年12月在鞍山市肿瘤医院住院的恶性肿瘤合并铜绿假单胞菌感染300例患者作为研究对象，分别提取少量痰液、胸水、腹水、尿液及感染的分泌物作为标本，应用梅里埃VITEK 2 Compact全自动微生物生化鉴定仪进行分析（药敏试验采用新一代的VITEK试验卡），统计标本中铜绿假单胞菌的分布、革兰阴性杆菌的种类以及铜绿假单胞菌对14种抗生素的耐药性。结果 铜绿假单胞菌在痰液中分布最多，占比59.8%;标本中革兰阴性杆菌包含克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等多种菌属;铜绿假单胞菌感染抗菌药物的耐药性基本上在逐年递增，耐药性按抗生素种类以第三代头孢菌素为最低，其中2018年抗菌药物的耐药性由高到低依次为：阿奇霉素为90.0%、阿洛西林为33.2%、庆大霉素为32.6%、哌拉西林为30.8%、氨曲南为30.1%、亚胺培南为29.5%、加替沙星为27.1%、头孢哌酮为26.1%、左氧氟沙星为25.8%、头孢吡肟为24.2%、环丙沙星22.5%、头孢唑肟22.0%、妥布霉素为19.9%、头孢他啶为19.0%，耐药性越低，临床效果越优。结论 恶性肿瘤合并铜绿假单胞菌感染的住院患者对抗生素已经发生明显的耐药性，且逐年升高，临床医师应合理选择抗生素，制定合理的用药方案，提高治疗的有效性。

[关键词]恶性肿瘤;铜绿假单胞菌感染;耐药性;合理用药

[中图分类号] R581.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0185-04

Drug resistance analysis of malignant tumor inpatients complicated with Pseudomonas aeruginosa infection in a hospital from 2015 to 2018

HE Ning

Department of Clinical Laboratory， Anshan Cancer Hospital， Liaoning Province， Anshan   114001， China

[Abstract] Objective To explore the drug resistance of inpatients with malignant tumor complicated with Pseudomonas aeruginosa infection to guide clinicians to apply antibiotics rationally. Methods A total of 300 patients with malignant tumor complicated with Pseudomonas aeruginosa infection hospitalized in Anshan Tumor Hospital from January 2015 to December 2018 were randomly selected as the research objects. A small amount of sputum， pleural fluid， ascites， urine and infected secretions were extracted as samples respectively. The samples were analyzed by VITEK 2 Compact automatic microbial biochemical analyzer in Meria （the drug sensitivity test adopted a new generation of VITEK test cards）. The distribution of Pseudomonas aeruginosa in the samples， the types of gram negative bacilli and the drug resistance of Pseudomonas aeruginosa to 14 kinds of antibiotics were counted. Results Pseudomonas aeruginosa was distributed most in sputum， accounting for 59.8%. Gram-negative bacilli in the specimen include Klebsiella， Escherichia coli， Pseudomonas aeruginosa， Haemophilus influenzae， Salmonella， Acinetobacter baumannii， Stenotrophomonas maltophilia and other bacteria. Antibiotic resistance of Pseudomonas aeruginosa infection is basically increasing year by year， with the third generation cephalosporin as the lowest drug resistance according to antibiotic type. In 2018， the drug resistance of antibacterial drugs from high to low is： Azithromycin 90.0%， Azlocillin 33.2%， Gentamicin 32.6%， Piperacillin 30.8%， Aztreonam 30.1%， Imipenem 29.5%， Gatifloxacin 27.1%， Cefoperazone 26.1%， Levofloxacin 25.8%， Cefepime 24.2%， Ciprofloxacin 22.5%， Ceftizoxime 22.0%， Tobramycin 19.9%， Ceftazidime 19.0%. The lower the drug resistance， the better the clinical effect. Conclusion Inpatients with malignant tumor complicated with Pseudomonas aeruginosa infection have developed obvious drug resistance to antibiotics， which is increasing year by year. Clinicians should reasonably choose antibiotics， formulate reasonable medication plan， and improve the effectiveness of treatment.

[Key words] Malignant tumors; Pseudomonas aeruginosa infection; Drug resistance; Rational drug use

銅绿假单胞菌属于革兰阴性杆菌属，在自然界存在广泛，各种水、空气、正常人体的皮肤、呼吸道和肠道等都有该菌群的分布，本菌存在的一个重要条件是潮湿的环境，最适生长湿度为25～30℃。铜绿假单胞菌引起的很多感染均发生在衰弱或免疫受损的住院患者，临床抗感染治疗效果并不明显，主要是由于抗生素产生的耐药性在逐渐增加，且一旦出现耐药菌株，则治疗上更加困难[1-2]。有资料显示[3-5]，铜绿假单胞菌已成为重症监护室感染的第2位最常见的病原菌。近年来，恶性肿瘤住院患者发生铜绿假单胞菌感染的控制一直不佳，原因有很多种，尚未有统一的认识。为调查临床上治疗恶性肿瘤患者合并铜绿假单胞菌感染时抗生素的耐药性变化，开展本研究，分别提取符合标准的患者标本，对14种抗生素进行药敏试验，记录各种抗生素在2015～2018年间的耐药性变化。本研究旨在甄选出耐药性低的抗生素，指导临床用药，提高对恶性肿瘤患者合并铜绿假单胞菌感染的控制率，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取2015年1月～2018年12月在鞍山市肿瘤医院住院的恶性肿瘤合并铜绿假单胞菌感染300例患者作为研究对象。其中，男205例，女性95例;年龄45～70岁，平均（64.0±1.2）岁。在送检的标本中共检出368株铜绿假单胞菌，同一患者的不同标本中连续检出分别计数。所有研究调查已经得到院方和患者及患者家属的同意与支持。样本选择标准：①患有恶性肿瘤的住院患者，近期感染铜绿假单胞菌;②短期内可予以配合。排除标准：①具有严重的内科疾病影响抗生素的疗效;②同时应用其他药物影响抗生素的疗效;③因疾病过重无法配合调查。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

1.2.1标本采集  分别在痰液、胸水、腹水、尿液及感染的分泌物中提取标本。痰液：患者漱口后嘱咐患者自行咳出少量痰液于无菌盒中立即送检;胸腹水：经无菌操作穿刺少量胸腹腔，置于无菌试管中进行送检;尿液：取小烧杯获取少量尿液送检;分泌物通过纱布或棉签擦拭提取。注意确定标本为合格标本。

1.2.2标本分析  标本在培养基中经过接种、培养、分离等过程，再通过梅里埃VITEK 2 Compact全自动微生物生化鉴定仪进行细菌鉴定，最后通过药敏试验评定抗菌药物的耐药性，试验中采用新一代的VITEK试验卡。

1.3观察指标

研究标本中铜绿假单胞菌的分布情况、革兰阴性杆菌的种类，通过药敏试验对比铜绿假单胞菌对14种抗菌药物的耐药性。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各标本中铜绿假单胞菌的分布情况

送检标本中，铜绿假单胞菌368株，其中痰液中共分离出220株，占59.8%，分布最多，其次为感染的分泌物中存在病原微生物较多，占22.3%（表1）。

2.2标本中革兰阴性杆菌的种类

恶性肿瘤合并铜绿假单胞菌感染患者的标本中，共检出革兰阴性杆菌2860株，其中铜绿假单胞菌368株，占12.8%（表2）。

2.3铜绿假单胞菌对6大类抗菌药物共14种抗生素的耐药性

对送检标本中分离出的368株铜绿假单胞菌进行药敏分析，抗菌药物的耐药性基本上在逐年递增，较为有效的抗菌药物为第三代头孢菌素-头孢他啶，至2018年其耐药性为19.0%，耐药性最高的抗生素为大环内酯类-阿奇霉素（表3）。

3讨论

恶性肿瘤患者因机体免疫力下降，加上大量药物的应用，容易感染各种病原微生物，其中铜绿假单胞菌是常见的致病菌之一，该菌是革兰阴性杆菌，临床上通过革兰染色的方法确定病原菌的感染。治疗铜绿假单胞菌的临床感染，一般以复合青霉素类、三或四代头孢菌素、三或四代喹诺酮类等效果较好[6-8]。但大量临床抗感染的实验证明[9-12]，单一的抗生素对大多数革兰阴性杆菌尤其是铜绿假单胞菌的治疗是不理想的，因其很快就会有耐药菌株的出现，从而导致感染的加重，故此，美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）以及许多权威的专业人士主张联合用药。

本调查结果显示，368株铜绿假单胞菌来源于恶性肿瘤合并铜绿假单胞菌感染的患者标本中，占革兰阴性杆菌的12.8%，主要分布在痰液中，其次为感染的分泌物中。所有送检的标本中共检出革兰阴性杆菌2860株，以克雷伯杆菌存在最聚集，占据33.6%，其次为大肠杆菌，铜绿假单胞菌排第三位。关于铜绿假单胞菌的耐药情况，药敏结果显示，效果最佳的第三代头孢菌素头孢他啶耐药率从2015年的13.2%上升至2018年的19.0%，各类抗生素耐药性上升幅度不等;大环内酯类耐药性最高的原因可能是由于阿奇霉素本身不具有破环病原菌的作用，但近年来发现它可以抑制细菌表面生物膜的形成从而作为联合用药纳入使用中[13-14]。除外头孢类抗生素，喹诺酮类尚具备一定的效果，其作为人工合成的抗菌药，抗菌机制为破坏病原菌的DNA复制过程，DNA回旋酶是喹诺酮类抗革兰阴性菌的重要靶点，抗菌谱较广、抗菌活性较强、口服吸收较好，但临床上存在滥用倾向[3]，导致细菌基因突变而出现耐药菌株，出现耐药性[15-16]。

近年来，耐药菌株的强势出现，一些对铜绿假单胞菌活性强或对耐药菌株有效的头孢菌素喹诺酮已经产生了一定程度的耐药性[17-18]。而今，含儿茶酚取代基的第四代头孢菌素是开发研究的热点，有被称为“第五代”之势。其中GR69153、LB10522、Ro9-1428、Ro09-1227和RU-59863对铜绿假单胞菌的抗菌作用更强且对耐药菌株更有效，体外活性更为出色，远强于头孢他啶。有望成为治疗难治性铜绿假单胞菌感染的有效药物[19-21]。

综上所述，恶性肿瘤合并銅绿假单胞菌感染的住院患者对抗生素已经发生明显的耐药性，且逐年升高，这就要求感染发生时，临床医师应合理选择抗生素，制定合理的用药方案，提高治疗的有效性。

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（收稿时间：2019-07-05  本文编辑：陈文文）