李康德 王振龙 陈博艺

[摘要]目的 探討经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石的效果。方法 选取2017年5月～2018年5月我院肝胆外科收治的84例肝内外胆管结石患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（42例）和观察组（42例）。对照组采用传统胆总管切开取石+T管引流术，观察组采用经皮肝穿刺胆道镜取石。比较两组的临床治疗效果、围术期情况、术后恢复情况、并发症发生情况;比较两组治疗前后丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及总胆红素（TBil）水平。结果 观察组的治疗总有效率高于对照组，手术时间、胃肠功能恢复时间及住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组患者的ALT、AST、TBil水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的ALT、AST、TBil水平低于治疗前，观察组的ALT、AST、TBil水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对肝内外胆管结石患者采用经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗，可提高临床治疗效果、缩短手术时间、胃肠功能恢复时间及住院时间，改善肝功能各项指标水平，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。

[关键词]经皮肝穿刺胆道镜取石术;传统胆总管切开取石;T管引流术;肝内外胆管结石;肝功能

[中图分类号] R364.2+5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）12（c）-0123-04

Effect of percutaneous transhepatic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis

LI Kang-de1   WANG Zhen-long1   CHEN Bo-yi1   LI Cheng-cai1   LUO Xiao-feng1   YU Yong1   LIANG Hui-ming2

1. Department of Hepatobiliary Surgery， Zhanjiang Central People′s Hospital of Guangdong Province， Zhanjiang   524000， China; 2. Department of Clinical Laboratory， Zhanjiang Central People′s Hospital of Guangdong Province， Zhanjiang   524000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of percutaneous transhepatic choledochoscopy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis. Methods A total of 84 patients with intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis admitted to hepatobiliary surgery of our hospital from May 2017 to May 2018 were selected as the study objects， they were divided into control group （42 cases） and observation group （42 cases） according to the random number table method. The control group was treated with traditional choledochotomy and T tube drainage， the observation group was treated with percutaneous transhepatic choledochoscopy. The clinical effect， perioperative situation， postoperative recovery and complications of the two groups were compared. The levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST） and total bilirubin （TBil） before and after treatment were compared. Results The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the operation time， gastrointestinal function recovery time and hospitalization time were shorter than those of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， and the incision length was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in ALT， AST and TBil between the two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of ALT， AST and TBil in the two groups were lower than those before treatment， the levels of ALT， AST and TBil in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Percutaneous transhepatic choledochoscopy for the treatment of intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis can improve the clinical treatment effect， shorten the operation time， gastrointestinal function recovery time and hospitalization time， improve the level of liver function indicators， reduce the incidence of postoperative complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Percutaneous transhepatic choledochoscopy; Traditional choledocholithotomy; T tube drainage; Intrahepatic and extrahepatic cholelithiasis; Liver function

胆管结石是胆道系统常见疾病，包括胆囊结石、胆总管结石等肝外胆管结石以及肝内胆管结石，一般与胆道感染、胆汁淤积以及胆固醇代谢失调有关[1]。胆管结石一般以右上腹胆绞痛为主要表现，严重者可出现急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆道出血、胆源性肝硬化甚至胆管癌等威胁生命的并发症[2]。随着微创技术的发展和普及，腹腔镜手术已经成为肝胆外科手术治疗的首选，具有创伤小、效果好、安全性高等优点。经皮肝穿刺胆道镜取石术是在腹腔镜基础上发展而来的胆石症微创治疗方法，是肝内外胆管结石疾病外科治疗研究的热点[3]。本研究旨在探讨经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年5月～2018年5月我院肝胆外科收治的84例肝内外胆管结石患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（42例）和观察组（42例）。对照组中，男17例，女25例;年龄44～67岁，平均（56.39±12.32）岁;平均胆总管直径（1.34±0.26）cm;平均结石直径（0.68±0.16）cm;单发结石19例，多发结石23例;观察组中，男22例，女20例;年龄40～65岁，平均（54.29±15.18）岁;平均胆总管直径（1.32±0.33）cm;平均结石直径（0.72±0.22）cm;单发结石22例，多发结石20例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2纳入及排除标准

纳入标准[4]：①均符合肝内外胆管结石的诊断标准者;②既往3个月内无胆囊炎、胰腺炎发病病史者;③符合胆管结石手术治疗指征者;④临床资料及随访记录完整者;⑤所有患者均知情同意。排除标准：①严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能异常，不能耐受手术者;②结石直径<2 cm者;③先天性胆管畸形者;④合并胆管肿瘤或急性感染者。

1.3手术方法

两组患者术前均给予常规对症处理，做好术前肠道准备，采用仰卧位，进行全身麻醉。

对照组患者采用传统胆总管切开取石术+T管引流术治疗，具体步骤如下。①切口：通常选择右侧腹直肌或右侧肋缘下斜切口;②胆总管切开：提起胆囊颈部腹膜，纵行剪开至肝十二指肠韧带;③游离探查：仔细进行胆管探查，游离胆囊管、肝总管和胆总管，取出结石或用气囊导管冲洗;④将16号T型管短管置入胆总管下端，长管放入下端，缝合切口并逐层关闭腹腔。

观察组采用经皮肝穿刺胆道取石术治疗，具体步骤如下。①定位：在床旁X线协助下，依据结石位置选择穿刺点。②穿刺置管：依据选定位置进行穿刺置管，使用导丝逐渐更换鞘管至胆道镜可以通过;③碎石与取石：使用硬质胆道镜取出结石，结石较大者可先采用气压弹道碎石后取出，清洗、清除泥沙样结石;④确定结石取净后，经鞘管置入16F胆道造瘘管进行引流。

1.4观察指标及评价标准

比较两组的临床治疗效果、围术期情况、术后恢复情况、并发症发生情况，治疗前后肝功能各指标水平。①临床治疗效果包括临床痊愈、显效、有效和无效。临床痊愈：术后无不适症状，生活工作恢复至病前状态;显效：胆管炎症状偶有发作，生活工作无明显影响;有效：症状有所改善，影响正常生活工作;无效：临床症状无改善，生活工作受到严重影响。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。②围术期指标包括手术时间、术中出血量和切口长度。③术后恢复情况包括胃肠功能恢复时间和住院时间。④肝功能指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及总胆红素（TBil）。⑤术后并发症包括切口感染、肺部感染、胆漏及其他。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 23.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床治疗效果的比较

观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者围术期各指标的比较

观察组患者的手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，切口长度短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后胃肠功能恢复时间和住院时间的比较

观察组患者术后的胃肠功能恢复时间和住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者治疗前后肝功能各指标的比较

治疗前，两组患者的ALT、AST、TBil水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的ALT、AST、TBil水平低于治疗前，观察组患者的ALT、AST、TBil水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表4）。

2.5两组患者术后并发症总发生率的比较

观察组患者术后的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

3討论

肝内外胆管结石是常见的肝胆外科疾病，具有发病率高、并发症多、易复发等特点，成为了胆管疾病中亟待解决的难题[5]。传统胆总管切开取石术联合T管引流治疗肝内外胆管结石存在手术创伤大、术后并发症多等问题。同时，出现结石复发后无法在短期内进行手术，严重影响患者的治疗效果和预后[6-7]。

微创技术是近年来兴起的外科新技术，胆石症微创治疗为患者提供了更好的选择。经皮肝穿刺胆道取石术在经皮肝胆管穿刺术的基础上，建立进入肝内胆管通道，利用胆道软镜和输尿管镜等内镜技术，扩张狭窄部位，疏通胆管，碎石取石，达到治疗目的，适用于各种复杂胆管疾病患者[8-10]。本院对肝内外胆管结石患者采用经皮肝穿刺胆道镜取石治疗，取得一定效果。

研究显示，经皮肝穿刺膽道镜取石治疗可以显著提升临床效果，缩短手术时间、减少术中出血和手术创伤。胆管解剖结构复杂，传统的开腹手术具有一定的局限性，组织创伤较大，经皮肝穿刺胆道镜取石术操作相对简单，仅需建立窦道即可进行手术，手术创伤较小，术中出血量低，切口小[11]。经皮肝穿刺胆道镜取石术中采用硬质胆道镜，可以提供足够的手术视野，取石速度和准确性较高，对于大结石先进行碎石后取石，显著提升一次取净率，提升手术效果;同时对于腹腔内其他组织损伤小，术后胃肠道功能恢复时间短，患者恢复快，住院时间短[12]。肝功能的恢复和术后并发症是影响治疗效果的重要因素，本研究结果提示，经皮肝穿刺胆道镜取石治疗可以降低患者的ALT、AST及TBil水平，有效改善肝功能，且术后并发症较低，具有可靠的安全性，尤其对于基本情况较差的老年人，经皮肝穿刺胆道镜取石术后患者的心理压力小，手术创伤小，可早期进行功能锻炼，减少术后感染、胆漏并发症的发生，与既往研究结果一致[13-15]。

综上所述，对肝内外胆管结石患者采用经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗，可提高临床治疗效果、缩短手术时间、胃肠功能恢复时间及住院时间，改善肝功能各项指标水平，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2019-06-27  本文编辑：刘克明）