崔砚峰?肖芳荷?杨元敏?练贵香

【摘要】 目的 研究胆囊疾病合并肝硬化患者应用腹腔镜胆囊切除术治疗的效果。方法 129例胆囊结石合并肝硬化患者， 按照治疗方法分成治疗组（60例）与对照组（69例）， 治疗组患者给予腹腔镜胆囊切除术， 对照组患者给予开腹胆囊切除术， 比较两组患者的治疗效果。结果 治疗组患者的手术时间、住院时间、术中出血量均少于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗组术后并发症发生率为8.33%， 低于对照组的21.74%， 差异具有统计学意义（P<0.05）；手术后7 d， 治疗组患者的各项肝功能指标值均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在胆囊疾病合并肝硬化患者临床治疗中采用腹腔镜胆囊切除术是可行的， 有助于改善患者的肝功能， 促进患者早日康复。

【关键词】 肝硬化；腹腔镜胆囊切除术；肝功能；胆囊

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.088

腹腔镜胆囊切除术是目前临床上治疗胆囊良性疾病的金标准， 但是对于胆囊疾病合并肝硬化患者， 其肝脏储备功能差， 且大多数患者存在门脉高压， 凝血机制异常， 在行腹腔镜胆囊切除术中的风险较大， 故而腹腔镜胆囊切除术也曾被列为相对禁忌证[1， 2]。随着腹腔镜技术的快速发展， 其在临床上的应用范围也日益扩大。本院将腹腔镜胆囊切除术应用于胆囊疾病合并肝硬化患者临床治疗中， 取得显著治疗效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本次研究中的129例患者均为本院急诊科于2013年4月～2015年9月收治的患者， 全部患者均经临床确诊为胆囊疾病合并肝硬化， 且全部患者均同意参与本次研究， 签署知情同意书， 本次研究获得本院伦理学会的认可。按照治疗方法分成治疗组（60例）与对照组（69例）。其中治疗组中男37例， 女23例， 年龄36～55岁， 平均年龄（45.9±8.5）岁， 其中39例胆囊结石， 10例胆囊良性隆起病变， 11例急性胆囊炎；肝功能Child分级：A级23例， B级37例。对照组中男42例， 女27例， 年龄25～54岁， 平均年龄（46.3±7.6）岁， 其中43例胆囊结石， 12例胆囊良性隆起病变， 14例急性胆囊炎；肝功能Child分级：A级27例， B级42例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 两组患者在入院后立即进行血常规、心肝肾功能、凝血功能以及腹部影像学的检查， 了解患者的胆囊是否出现萎缩， 是否有胆总管扩张、结石等， 从而对手术的难易程度进行评估， 同时根据Child肝功能分级进行相应的术前处理。A级患者无需做特殊处理；B级患者则酌情使用利尿剂、白蛋白等， 使其白蛋白>35 g/L， 血红蛋白>100 g/L， 血小板>80×109/L， 纤维蛋白原含量>2 g/L， 凝血酶原时间延长<4 s。所有患者均采用择期手术， 行气管插管全身麻醉后， 治疗组患者采用三孔法或四孔法， 采用头高脚低左侧倾斜约 30°体位， 建立气腹， 术中气腹压控制在8～12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 在腹腔镜的直视下置入其他鞘卡进行脏器探查， 接着解剖Calot三角， 将胆囊暴露出来， 将胆囊动脉、胆囊管分离， 并上钛夹夹闭切断， 将胆囊剥离切除， 从脐孔取出， 最后烧灼胆囊床， 放置引流管。对照组患者则采用开腹手术， 在右上腹经腹直肌切口进腹， 解剖胆囊三角并对胆囊动脉、胆囊管进行切断结扎， 切除胆囊， 缝合胆囊床， 根据手术情况决定是否放置引流管。两组患者术后均给予常规补液、抗感染、护肝治疗。

1. 3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、并发症发生情况、住院时间、手术后7 d肝功能指标等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术指标 治疗组患者的手术时间、术中出血量均明显优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 术后情况 治疗组患者术后出现2例腹水， 1例穿刺孔渗血， 1例切口感染， 1例粘连性肠梗阻， 并发症发生率为 8.33%（5/60）；对照组患者出现6例腹水， 2例穿刺孔渗血， 2例切口感染， 3例粘连性肠梗阻， 2例腹腔感染， 发生率为 21.74%（15/69）， 两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.403， P<0.05）。治疗组患者的住院时间为（13.5±3.2）d，

对照组为 （18.7±4.5）d， 比较差异有统计学意义（t=7.458， P=0.000<0.05）。

2. 3 肝功能指标 手术后7 d， 治疗组患者的各项肝功能指标均优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

肝硬化是一种慢性肝病， 是在多种病因长期影响或是反复影响下产生的一种弥漫性肝害， 在病理学上表现为纤维隔的形成、肝细胞坏死、结缔组织增生、残存肝细胞结节性再生等， 使得假小叶的形成以及肝小叶结构的损伤， 最终使得肝脏逐渐变硬， 变成肝硬化[3， 4]。肝胆是毗邻器官， 肝脏的病变会影响到胆道系统的病变。肝硬化患者的肝细胞受损， 肝细胞分泌中的胆汁含有结石因素， 这就使毗邻的胆囊上皮细胞受损加速， 并促进晶体在胆囊内析出并逐渐形成结石， 所以肝硬化患者患胆囊结石的发病率高于正常人患胆囊结石的发病率[5]。肝硬化不仅会引起胆囊结石， 还会导致胆道系统的一系列病变。在临床诊断中， 由于肝硬化的早期病情较为隐匿， 没有特异性表现， 且B超、CT对于肝硬化的早期诊断价值不高， 故而很容易出现漏诊病例， 因此， 对于胆囊疾病患者应做好术前评估， 询问患者是否有肝炎病史， 对有肝炎病史、表面抗原阳性的患者应视为肝硬化的高危人群， 并将B超、CT检查结果作为参考。

在手术治疗中， 胆囊疾病合并肝硬化患者由于存在凝血功能障碍、肝功能损伤等， 使得腹腔镜胆囊切除术的难度较大， 且术后容易出现肝功能衰竭、出血等并发症， 所以过去将合并肝硬化作为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证之一。随着近些年来腹腔镜技术的快速发展， 临床医生对腹腔镜手术的认识加深， 操作水平提高， 该术式开始逐渐被运用到胆囊疾病合并肝硬化患者中， 不少研究指出腹腔镜胆囊切除术用于合并肝硬化胆囊疾病中是可行的[6， 7]。

合并肝硬化的胆囊疾病患者之所以不适合使用腹腔镜胆囊切除术， 主要原因在于肝功能损害和凝血功能异常， 故而在选取该术式时需合理选择患者， 目前临床上认为Child分级为C级的患者依然不可采用该术式。而A级的患者由于肝脏代偿能力较好， 一般可耐受该术式；B级患者的肝脏代偿能力较差， 但是在术前经针对性的支持治疗， 通过护肝、利尿、纠正贫血、输注白蛋白或新鲜血浆等治疗， 改善患者的肝脏功能， 大多数患者也可耐受该术式[8， 9]。为保证胆囊疾病合并肝硬化患者可耐受腹腔镜胆囊切除术， 保证手术的成功， 作者认为还应注意如下几点：①合理选用麻醉药物， 并严格控制麻醉药量。在建立人工气腹时， 有实验研究发现， 对于门静脉高压模型小鼠建立人工气腹压在1.33 kPa以内时， 门静脉血流造成的影响不大。本次研究中， 治疗组患者采用8～12 mm Hg气腹压， 术野显露清晰， 且术后7 d的肝功能检查显示无加重情况。②暴露胆囊时避开周围的血管， 若遇到粘连的网膜组织等应逐步放置钛夹然后再电凝切断。③解剖胆囊三角时保持适宜的力度， 先小束逐层解剖， 且血管不能骨骼化。对于曲张的胆囊静脉， 不能直接采用电凝切断， 使用钳夹逐个夹闭后切断。在遇到出血、渗血等情况时不能随意使用钳夹、电凝等方式止血， 以免对胆总管等造成损伤。对于胆囊床出血可采用电凝止血方法；若采用电凝止血效果不佳， 则可采用纱布压迫来止血。由于肝硬化患者的凝血功能较差， 故而术后易出现创面渗血并发症， 故而手术完毕后应放置腹腔引流管。本次研究中治疗组患者均放置腹腔引流管， 术后未出现出血、创面渗血并发症的病例。④对于胆囊严重萎缩的患者， 胆囊管向肝门深处移位， 无法迅速辨认出胆囊与肝总管间隙时， 可先将胆囊壶腹部剪开， 探查具体的胆囊管方向后再使用钳夹夹闭切断胆囊管。本次研究结果显示：治疗组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、住院时间和肝功能指标均明显优于对照组（P<0.05）。

综上所述， 在胆囊疾病合并肝硬化患者临床治疗中应用腹腔镜胆囊切除术疗效确切， 有助于促进患者术后康复， 但是应把握腹腔镜手术的适应证和禁忌证， 并做好术前的针对性治疗， 掌握手术关键点， 确保手术的成功。

参考文献

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[收稿日期：2016-02-29]