精神科里的躯体症状,是指病人没有具体的躯体疾病,却能感到切实的躯体不适。这类病人往往长期奔跑于综合医院的各个科室,做了大量的检查,试图能找出自己躯体不适的病因,但最终都是无功而返,且这类人往往显得固执,十分“执着”的不断寻找着。这类人通常还比较急躁、焦虑、难缠,以至于最终成为让医生看到就“头大”的病人,其执迷不悟的“逛医”行为,不光造成了巨大的医疗资源的浪费,也给很多科室的临床医生带来了不必要的额外的工作负担。但这部分本属于精神科的病人却很少就诊于精神科,甚至其它科室的临床医生,也很少会想到将这部分人引导去精神科。王涛等[1]曾对5000多例以躯体症状为首发就诊于消化科但最终确诊为抑郁症的病人进行调查,发现这些病人中只有很少(5.3%)的病人直接就诊于精神心理门诊,并且只有7.2%的病人被其他临床科室的医生识别了,大部分的病人都被不恰当地诊断和不恰当地治疗。

这类人群中,老年人又常常是更为突出的一个群体。与年轻人比较,老年人身体机能下降,性格相对定型,适应能力下降,孤立、孤独、患病、失业、遇到哀伤事件等,使得老年人成为容易出现情绪障碍的高危人群[2]。据世界卫生组织统计,老年抑郁症病人占整个老年人口数的7%～10%,且发病率随着年龄的上升而增长[3]。国内报道社区大于65岁老年人中重度抑郁患病率约为5%[4],其中,大于50%的老年抑郁病人突出表现为躯体化症状,但常被临床医生忽视或当作躯体疾病在综合医院往返诊治[5]。那么,老年病人中的躯体症状,又有哪些特点呢?

1 老年躯体症状的临床特点

躯体症状可见于精神科的多种疾病,常见的如抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍、分离转换障碍等。各个疾病的躯体症状,依据各疾病的特点,又稍有不同,如抑郁症主要表现为乏力、疼痛、胃肠道不适等,而焦虑症往往出现心悸胸闷、出汗、四肢震颤等,躯体形式障碍的躯体症状常多种多样[6]。赵安全等[7]对老年抑郁症的症状进行调查,发现老年抑郁症病人的精神和心理症状不明显,而是躯体症状比较突出。姜小琴等[8]还发现,老年抑郁症病人,其焦虑症状的表现比非老年病人更突出,常合并认知障碍、激越、疑病。赵亚军等[9]对社区老年焦虑病人进行了分析,发现老年焦虑病人的躯体症状多种多样,主要为肌肉酸痛、运动不安以及气短。Zijlema等[10]对老年抑郁症病人进行了躯体症状的问卷调查,结果共统计了40项躯体化症状,其中70%为头痛,65%为恶心或腹部不适,58%为气短或呼吸困难,55%为头晕,55%为背痛,且提示躯体症状越多,存在心境障碍的概率就越高,这些躯体化症状常不典型,十分容易漏诊、误诊。赵贵淳等[11]对老年抑郁病人躯体症状的调查显示,出现最多的症状依次为胃肠道症状(91%),头晕头痛(65%),心血管症状(58%),并且所调查的病人中,或多或少都伴有这样那样的躯体症状,且这些躯体症状常残留至康复期,康复期残留躯体症状的程度与病人的焦虑程度有关,而与抑郁程度、认知程度及社会功能水平没有明显的关系。

2 老年躯体疾病与躯体症状的相互影响

与青年人相比,老年病人还有一个突出的问题,就是本身就常合并多种躯体疾病。老年人抵抗力下降,各器官功能减弱,易受多种慢性疾病的困扰,属于健康最脆弱的群体。长期慢性病的困扰,易使老年人产生悲观失望的情绪,存在较多的心理问题,常导致心理疾病与躯体疾病共病,使得躯体疾病的症状变得更加复杂,躯体症状常常扩大化,增加诊断难度,过多的症状常导致过度的治疗,从而又增加了病人的疾病负担,损伤病人的社会功能,甚至影响脑的认知情况,最终又降低病人的生活质量,使其心理问题进一步恶化[12]。孙菲等[13]研究躯体疾病对老年抑郁症病人的影响,发现共病躯体疾病的老年抑郁症病人,其抑郁的恢复比无躯体疾病的老年抑郁症病人要差。

另一方面,共病躯体疾病,也使得精神障碍的临床表现变得难以捉摸,如长期治疗的精神障碍的老年病人,出现病情的变化,可能是精神疾病本身的病情变化,也可能是躯体疾病所导致的精神障碍。张会莲等[14]对148例躯体疾病所致精神障碍的病例进行分析,发现躯体疾病所致的精神障碍临床表现错综复杂,不典型的情绪障碍多见,或者一些心肺脏器受损时常出现意识障碍,对于一些突发的或不典型的精神症状,要多结合病史、查体及辅助检查,不能轻易诊断为精神疾病。赵辉等[15]曾对护理院内出现的46例精神障碍病人进行分析报道,老年病人出现了焦虑失眠、多疑及躯体症状,本以为是焦虑症,结果逐渐出现了幻觉及妄想,最终确诊为躯体疾病所致的精神障碍。可见,重视老年病人躯体疾病可能导致的精神障碍尤为重要。同时,在一些慢性疾病的慢性进程中,也会伴随逐步进展的精神症状,如陈晓等[16]对95例躯体疾病伴发精神障碍的老年病人的回顾分析显示,这些病人患有心血管系统、呼吸系统、内分泌系统等不同程度的慢性疾病,在这些疾病的进展变化中,病人分别出现了人格的变化、智能障碍以及情绪变化等。总之,老年病人躯体疾病与精神疾病共病情况多见,躯体症状多变,需提高警惕,注意鉴别。

3 老年人心理特点与躯体症状的关系

老年病人不光其繁多的躯体疾病与躯体症状有千丝万缕的联系,其特有的心理特点,也是导致其躯体症状比青年人更常见的重大因素。与青年人相比,老年人的社会角色往往进入了转型期,从原先的主要岗位离开或退休,经济能力也可能下降,容易造成失落与孤独,机体能力下降,躯体病变多,容易恐惧和悲观,同时记忆力、思维能力下降，失眠等,容易造成老年人的情绪控制力下降及性格固执[17]。这时,家庭的支持,对老人尤其重要。陈长香等[18]研究指出,家庭支持差的老年人,其躯体和心理的健康情况,都要比家庭支持好的人差。

李昌俊等[19]曾总结,造成躯体化症状最突出的人格因素主要为述情障碍,缺乏安全感的依恋类型,以及神经症与消极特质。其中抒情障碍,又可分为情感性述情障碍和认知型述情障碍，认知型述情障碍与躯体症状的关系最为密切。认知型述情障碍是指病人能体验到情绪的变化,但不能将这些情绪表达出来。Waller等[20]将有躯体症状的病人与其他病人比较,发现述情障碍与躯体症状高度相关,且述情障碍对躯体症状有直接预测作用。老年人社会角色变化,认知功能下降,特别在我国过去的文化背景下,情绪的表达被视为可耻,因而老年人的述情障碍情况较青年人严重。其次,不安全感的依恋类型也易导致躯体症状,我国为家庭聚集型社会,但目前空巢老人多,或者家庭关系紧张,加上老年人躯体症状多,老年人自身的恐惧感,使老年人在人际关系上缺乏安全感,易紧张、焦虑。Schmidt等[21]将此类成人不安全感依恋类型大致分为焦虑不信任型和焦虑怕失去型,并对1997例德国受试者进行调查,发现焦虑不信任型易出现疲劳、心血管和胃肠道症状,而焦虑怕失去型易出现疼痛、皮肤及腹部症状。只有安全依恋型的人,才能灵活地处理人际关系,既接受别人的关爱,又给予别人爱,而那些不安全依赖型的人,人际关系总是恐惧的、僵化的,总认为自己得不到爱,特别在压力来袭时,这种寻求关爱的行为会加剧,可以表现为对医生诉说着各种各样五花八门的症状,四处求医。此外,神经质与消极情绪的特质,也是导致躯体症状的高危因素。神经质与消极情绪特质本质上一致,都是指具有一种体验负性情绪体验的倾向。研究表明,躯体化症状病人的消极情绪体验更明显。Fukuda等[22]对躯体化症状者与正常受试者做性格分析比较,发现躯体化症状者的神经质素质明显要高。Aronson等[23]曾对64例健康大学生进行研究,发现消极情绪特质与症状自评量表SCL-90中的躯体化因子显著相关。老年人性格易固执、紧张、焦虑,负性情绪体验敏感,会进一步影响老年人的认知过程,使其易以悲观的认知模式不断的唤起对躯体症状的感知觉,甚至使一些正常的感知觉理解为疼痛或病理性,导致各种各样的躯体症状。

4 老年病人躯体症状的病理机制

躯体症状的病理机制涉及多因素,同时涵盖个体的易感性和环境的相互作用,涉及神经递质、炎症系统、脑环路等多个环节。同时老年病人又有自己的特点,其躯体共病多,认知功能下降,睡眠障碍等问题与躯体症状相互作用,可加重躯体症状。神经生化方面,5-羟色胺和去甲肾上腺素参与了从中枢到周围神经系统多个层面的痛觉调整,其功能失调可导致多个系统的痛觉的传入脱抑制,使大脑可以感觉到扩大的痛觉信号。一些慢性应激导致的慢性疼痛,可以导致糖皮质激素介导的抑制性连接下调，从而增强疼痛敏感性,加剧疼痛症状及情绪障碍[24]。神经环路方面,抑郁症的情感症状和躯体症状存在差异,参与情感症状的脑区相对局限,如腹内侧前额叶皮质、眶额叶皮质和杏仁核[25]。而额叶、前扣带回、基底区及边缘系统构成的广泛皮质-皮质下通路参与躯体症状[26],例如基底前脑参与睡眠调节,下丘脑与伏隔核参与食欲、动机的调节,纹状体、小脑、脊髓等参与运动的调节。

5 小结

我国已步入老龄化社会,随着年龄的增长，生活方式、社会角色变化及各器官功能的不断衰退,老年人出现复杂而不典型的躯体症状增多,社会功能及生活质量均受到影响,熟悉和掌握老年人躯体症状的特点,能提高我们对老年病人躯体症状背后的心理疾病的识别能力,而对老年躯体症状病人的关心、交流,也能让我们在面对老年人繁多的躯体和心理疾病共病时做出更准确的诊断和更恰当的治疗。