张金红，苏丽萍*，于秀水

（大连医科大学附属第一医院消化科，辽宁大连116000）

上消化道出血主要指患者肠胃或食管、屈氏韧带以上等消化道部位发生出血即为上消化道出血[1]。属于常见消化系统疾病病。具有起病急、进展快、病情重等特点容易引发失血性休克。尤其是急性大出血甚至可危及患者的生命。巨大的心理压力和昂贵医疗费用给患者及其家庭带来沉重负担[2]。有学者提出，在急性上消化道出血患者治疗中应用预见性护理干预，有助于促进患者尽快恢复。下面通过具体病例探讨预见性护理在消化道出血中的应用。

1 临床资料

患者，男，48岁，住院原因：“黑便10小时”。既往病史：十二指肠球部出现溃疡，上消化道存在出血情况。有呕血呛咳史。入院查体：面色略苍白，略感头晕，无恶心及明显腹部不适。自院外带留置导尿管固定可靠引出淡黄色尿液。生命体征平稳，脉搏为70次/分,血压125/70mmHgHB122g/L。便常规柏油样便，潜血阳性。入院当夜病情平稳，生命体征较入院无明显改变，入院第二日上午患者脉搏搏动有力，但较入院增快90次/分，考虑再出血可能，立即通知医生，血压110/70mmHg,无明显变化，严密观察生命体征，下午脉搏有力继续增快为98次/分血压100/70mmHg仍无明显不适。通知医生后继续观察[3]。通知护士长查看患者协助患者坐位时伴头晕、心慌、大汗，恶心、反酸烧心，无呕吐及黑便，无腹痛，血压120/70mmHg无明显变化。立即通知治疗组长，立即复查血常规并配合医生行急诊胃镜：胃内存在大量血凝块和出血血液，导致局部视野模糊，胃角胃窦粘膜可见新鲜血液附着。并呈喷射状。血压进行性下降，低至90/50mmHg左右。急腹症会诊后四名护士同时配合行手术准备急诊全麻下型远端胃大部切除术。手术顺利，术后输血、抑酸、止血、补液及静脉高营养等对症治疗措施。患者病情平稳，一般状态可，予出院。

2 预见性护理

预见性护理，即护理人员在护理过程中结合患者疾病特征，对护理所需提前做好预估和准备。针对上消化道出血患者来说，预见性护理主要针对患者可能出现的出血情况和心理变化等进行护理，本例患者症状无明显变化，患者为留置导尿，床上活动，体位变化不大仅通过生命体征观察，脉搏较前增快，护士通过扎实的基本功及专业知识及敏锐的观察力对患者病情提前做好预判，及时发现患者出血先兆，按照消化道出血的急救护理进行先行护理。

3 急救护理

3.1 对患病病情密切观察

①观察患者生命体征：消化道出血对患者心、肾、脑、血液供应均会造成较大影响，应立即行血压、脉搏、体温、神志及血氧饱和度监测，每15-30分钟测量对患者病情变化进行密切观察，做好抢救准备。②全身症状观察：观察患者是否存在头晕乏力或其他全身症状，有无心慌、胸闷等失血性休克症状的出现,注意神志的变化。③消化道症状观察，是否存在黑便、呕血情况，如有以上症状需准确记录颜色、时间、性质、次数、量，并做好记录。④观察尿量：对患者24小时尿量进行观察记录，指导每日补液量。

3.2 补充血容量

合理安排输液：至少建立两条静脉通路，补液以先快后慢的原则，依据中心静脉压及尿量决定补液量及速度。遵医嘱迅速配血及标本采集，同时可用右旋糖酐、羟乙基淀粉等快速补充血容量。

3.3 确保患者呼吸顺畅

让患者保持卧床休息，侧卧位或头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸。持续吸氧2-3L/min，改善细胞组织的缺氧程度。下肢抬高，注意保暖。指导患者床上大小便。

3.4 应用止血药物

（1）生长抑素：此药可减少门脉血流量、降低门脉压，使内脏血管收缩而达到止血。输液时注意滴数准确，输液结束后及时通知医生，遵医嘱停药或继续用药。同时观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，如有不适症状立即通知医生并对症处理。

4 一般护理

4.1 粘膜和皮肤护理

①压疮预防：保持床铺整洁干燥，对患者卧位定期进行更换，并帮助患者对受压部位皮肤进行按摩。

②口腔护理：如患者存在昏迷情况，应定期检查口鼻是否存在分泌物，并及时进行清理。保持头部偏向一侧，确保呼吸顺畅。清醒患者协助漱口，保持口腔清洁，避免不良刺激诱发呕血。③会阴及肛周护理：训练床上大小便，保持会阴及肛周皮肤清洁。

4.2 饮食护理

如换成存在出血情况，应禁止摄入食物，待出血情况好转或停止时，可逐渐摄入少量流质、半流质、软食。以高蛋白、高热量、维生素丰富，且易于消化的食物为主，禁忌食用辛辣、刺激、坚硬食物。并限制患者甜食摄入量。

4.3 心理护理

上消化道出血患者病情危重，一旦错过最佳治疗时间，可能危及生命。许多患者和家属因病情影响，容易出现焦虑、恐惧、悲观、抑郁等负面情绪，如患者再出血情况加重。因此，护理人员在护理过程中应保持忙而不乱，紧张有序，操作熟练的工作态度，详细给患者和家属讲解上消化道出血致病原因、症状等，树立战胜疾病的信心。尊重患者的生活习惯及隐私。

4.4 呕血、便血先兆的护理

当病人有有恶心、口渴、上腹不适，胃区烧灼感等呕血先兆时，要考虑有呕血的能。及时备好接呕吐物的容器如塑料袋等备用。当病人有感到腹部不适、腹痛、肠鸣音亢进伴有便意等便血先兆时，及时准备好便器、尿不湿等物品备用。

5 小结

通过对本例上消化道出血的患者护理过程中，通过观察出血先兆的观察和护理，护理人员结合专业知识，预见性的判断病情，及时、准确采取救治措施，在治疗过程中及早采取止血措施，并对血容量进行补充。从而缓解患者出血正常，避免产生并发症情况。目前，预见性护理在临床上已活动广泛推广及应用，且在临床上取得理想护理成效，能有效提高治疗效果，促进患者恢复。