李金花

（陕西中医药大学附属医院胸心外科，陕西咸阳712000）

开胸术后疼痛综合征(PTPS)是胸外科常见的术后并发症之一。PTPS多由开胸术后产生的急性疼痛发展而来，早期控制开胸术后急性疼痛的形成，则成为治疗开胸术后慢性疼痛的关键，同时也是治疗PTPS的关键[1]。研究表明，开胸术后约30%-40%患者会出现不同程度的慢性疼痛，其中约10%为较严重的疼痛[2]，这种疼痛不仅对患者的生理、心理造成损伤，其次还影响患者术后生活质量，成为临床上医护困扰的问题。祖国医学将PTPS类似症状归于“胁痛”的范畴，认为开胸术后患者经脉受损，使循经之血瘀滞于外，导致血瘀气滞，气血不通，不通则痛，故胁肋疼痛不适[3]。我院胸心外科对开胸术后疼痛综合征的患者采取中西医结合治疗，效果显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胸心外科2017年3月至2018年2月期间，治疗组连续收治42例开胸术后并确诊为PTPS的患者给予热敷散外敷联合曲马多口服治疗。同期观察对照组42例PTPS患者，给予曲马多口服单药治疗；治疗组42例患者其中男22例，女20例；左开胸18例，右开胸24例；平均年龄67.19±6.06；手术时间214.43±20.87；VAS评分5.8±1.2；对照组42例患者男24例，女18例；左开胸15例，右开胸27例；平均年龄69.19±5.89；手术时间229.57±28.39；VAS评分5.8±1.5；对比两组患者在性别、年龄、手术部位及手术时间对比，无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：1.2年内曾因良性疾病行胸部后外切口开胸，就诊时VAS评分中至重度（VAS评分＞7分）；2.年龄大于18岁；3.开胸术后伤口疼痛持续2个月以上，符合其他PTPS的诊断条件；4.患者及家属签署知情同意书，同意进入临床观察。排除标准：1.对非阿片类药物过敏或有不良反应者；2.恶性肿瘤及胸部伤口感染者；3.胸壁外伤导致的开胸手术；4.凝血功能异常者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予曲马多口服（多多药业有限公司，国药准字H2320795，规格50mg），每次50mg，两次/日，并给予一般支持治疗。

1.2.2 治疗组在对照组治疗方案的基础上，增加热敷散外敷治疗。使用陕西中医药大学附属医院院内自制袋装“热敷散”[4]。具体组成及使用方法：由红花10g，牛膝20g，伸筋草30g，川断15g，当归20g，樟脑10g，刘寄奴15g，独活15g，秦艽15g，川乌10g，草乌10g，桑寄生20g，黄丹30g，艾叶20g，花椒10g，白附子10g，大黄10g，干姜10g，冰片3g组成。使用时将热敷散药袋浸泡在500ml食用醋中10分钟，置蒸锅中蒸30分钟取出外敷患者胸壁疼痛部位，持续20-30分钟，直至没有热力，可加盖大毛巾保温，早晚各一次，每付药可用2天，2周为一疗程。

1.3 疗效标准

1.3.1 疗效评价采用疼痛视觉模拟量表（VisualAnalogue Scale，VAS）评分法。治疗2周后，VAS0-2分为治愈，3-4分为显效，5-6分为有效，大于7分为无效。总有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.3.2 外周血TNF-α的采样和测定法清晨抽取患者空腹静脉血5ml,不加抗凝剂,提取血清,将标本血清置入-20℃的冰箱保存。待标本全部收集完毕后,采用ELISA法测得外周血TNF-α浓度(ng/ml)。测治疗第一天及治疗2周后的血TNF-α。

1.3.3 患者满意度依据我院住院病人对护理工作满意度调查表，结合患者治疗效果、治疗后疼痛评分、护理服务质量、病区环境等，由患者综合评分后给予相应满意度结果：非常满意，较满意，满意，不满意。满意度=（非常满意+较满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件（IBMInc.，Armok，NY）进行数据处理分析，定量资料以均数±SD表示，定性资料的组间比较用2检验，定量资料的组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

治疗组治愈13例（30.95%），显效16例（38.10%），有效8 例（1 9.0 5%），无效5 例（11.9 0%），总有效率29例（69.05%）；对照组治愈6例（14.29%），显效12例（28.57%），有效17例（40.48%），无效7例（16.67%），总有效率18例（42.86%）；治疗后两组VAS评分出现不同程度的下降，两组总有效率比较有显著性差异（x2=13.9157，P＜0.01）。

2.2 血清TNF-α比较

治疗第1 天治疗组血清T N F-α3 5.4 3±1 5.2，对照组36.90±11.99，两组血清TNF-α比较差异无统计学意义。治疗2周后治疗组血清TNF-α10.24±5.89，对照组血清TNF-α 13.86±5.13，虽然治疗后两组TNF-α均都有所下降，但治疗组治疗2周后TNF-α值较对照组明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 比较两组治疗2周后患者满意度

对照组非常满意8例（19.05%），较满意17例（40.47%），满意12例（28.58%），不满意5例（11.9%），总满意度88.1%；治疗组非常满意14例（33.33%），较满意19例（45.24%），满意8例（19.05%），不满意1例（2.38%），总满意度97.62%，明显高于对照组88.1%，两组比较差异显著（x2=6.8347，P＜0.05）。

3 讨论

开胸术后疼痛综合征(PTPS)又称开胸术后慢性疼痛(chronic post-thoracotomypain，CPP)，国际疼痛研究协会(IASP)将PTPS定义为：胸部手术1周以后患者仍然残留并持续2个月以上的疼痛，疼痛的感觉广泛遍及伤口周围[1]。PTPS是因手术操作导致的肋间神经、肌肉组织损伤以及损伤后修复不良所致的神经源病理性疼痛，表现为：局部烧灼、针刺样疼痛、感觉迟钝或痛觉过敏等。目前治疗PTPS的方法主要有：1.全身镇痛，如口服或肌肉注射阿片类药物，芬太尼静脉自控镇痛等；2.区域镇痛，如肋间神经阻滞、胸膜间镇痛、胸椎旁神经阻滞、硬膜外镇痛等[5]。研究发现[6]：应用强效镇痛药曲马多可以通过抑制中枢神经系统的去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取而产生镇痛作用,可以显著减缓痛觉和提高患者术后的生活质量，作为治疗PTPS的一线用药。本研究发现：治疗后两组VAS评分出现不同程度的下降，而治疗组应用热敷散联合曲马多治疗后VAS评分总有效率69.05%，说明应用热敷散联合曲马多可治疗开胸术后疼痛综合症，这种中西医结合疗法比单药曲马多治疗效果更佳，副作用少，体现了中医护理技术操作、中医外治对药物治疗的支持及补充，实现了中西医结合治疗PTPS。

单纯药物治疗开胸术后疼痛综合征(PTPS)效果欠佳；张根印[7]报道热敷散外敷既借热力又有药力，使药力直达病所，改善了局部组织的营养代谢，有效地消除了局部炎症，改善了局部微循环；可以起到活血止痛、提高患者舒适度，改善生活质量。笔者研究开胸术后胸壁疼痛部位用“热敷散”热敷治疗，可起到活血化瘀、消肿止痛、通经舒络、祛寒除湿、促进组织愈合修复的作用。其组方中：红花有活血通经、散淤止痛的功效；牛膝具有逐瘀通经、强筋骨；川断具有续筋骨、调血脉；当归有活血化瘀、止痛；艾叶具有温经止血、平喘祛痰；大黄解毒消痈作用。中药外敷治疗体现了中医外治法在胸部损伤后的应用优势。现代药理研究表明：热敷散具有解痉、镇痛、改善微循环的作用。热敷散联合曲马多应用更具优势，经过临床应用，治疗组VAS评分总有效率为69.05%，较对照组VAS评分总有效率42.86%有显著提高；比较两组患者满意度，治疗组总满意度80.95%，明显高于对照组61.9%，两组比较差异显著。

TNF-α[8]是由激活的单核巨噬细胞产生，具有广泛的生物活性，参与机体的多种生理病理的发生和发展过程。近年来，有研究表明神经病理性疼痛的发生和维持与TNF-α有着密切的关系。外源性TNF-α可以作用于初级传入神经元从而引起痛觉敏化，诱发神经病理性疼痛[9]。本研究中，两组患者在治疗第1天血清TNF-α的差异无统计学意义。治疗后两组患者TNF-α值均有所下降，但治疗组在治疗后2周TNF-α值较对照组明显下降，差异具有统计学意义。从另一个角度表明，热敷散外敷联合曲马多口服药物可以有效的控制PTPS的疼痛程度。 通过参与此项护理技术操作，我科护士不断的更新完善自我专业知识结构，增加护患之间的感情交流的机会，加强中医护理技术操作水平，累积总结经验，利于护理科研开展；同时也是护理个人价值的体现。通过治疗，患者的不适症状得到了大幅度的降低，患者舒适度也显著提高。这不仅取得了患者的信任，也为科室和医院赢得了良好的社会效益，同时也取得了良好的经济效益。

综上所述，热敷散外敷联合曲马多口服的中西医结合疗法能使PTPS患者的疼痛程度显著降低，提高患者的生活质量,是临床上治疗PTPS安全有效的疗法，值得推广。