程彭超，王攀峰，蒋英杰，许硕贵

(第二军医大学附属长海医院急诊科，上海 200433)

1 病史资料

27岁男性患者，驾驶摩托车摔伤致右肘、腕疼痛，活动受限2 h后就诊。患者骑车时跌倒，右手掌撑地，当即感右前臂疼痛，右腕关节活动受限。无明显指端麻木，指端各手指活动正常，血运正常。入我院后立即查X线片，显示“桡骨头向前脱位，同侧下尺桡脱位(尺骨头向背侧脱位)，尺骨茎突撕脱骨折”。急诊给予手法复位，先在牵引下纠正，再次行右肘、腕关节X线片，发现未能复位(见图1)，建议患者住院进行手术治疗。伤后3 d，待肿胀明显消退后，有限切开，术中发现桡骨头向前外侧脱位，环状韧带破裂，部分韧带反折于尺骨桡骨切迹。术中复位桡骨头困难，且复位后不稳，而后先行复位下尺桡关节及尺骨茎突，并用1枚克氏针固定。此时复位桡骨头仍困难，且复位后难以维持，取1枚克氏针经肱骨小头及桡骨头固定于中立位，重建环状韧带，术后石膏保护，X线片骨折复位良好(见图2)。术后6周拔出克氏针，拆除石膏，并进行康复训练。术后3个月，患者复查功能恢复良好(见图3)。

2 讨 论

创伤后尺桡骨干部骨折合并桡骨头脱位或下尺桡关节不稳定报道有很多。但同时发生下尺桡脱，术后位与桡骨头脱位且不伴有尺桡骨干部骨折少见，本例患者同时发生尺骨茎突骨折。2002年Leung[1]首次报道了桡骨头前脱位合并下尺桡向掌侧脱位个案。之前的少数病例报道中对于这种不同寻常的损伤，有采用闭合复位和固定的方法[1-2]，而我们尝试闭合治疗时发现桡骨头向前方脱位，通过闭合方式不能纠正，而在术中桡骨头复位后仍不稳定。

2.1 损伤机制 目前，对于桡骨头脱位合并下尺桡脱位的损伤机制尚未明确。有学者[1]提出在过度旋前或旋后作用下，骨间膜可能起到一个“枢轴”的作用。骨间膜的中央束可以作为桡骨和尺骨之间的枢轴点。桡骨受到外力作用后可绕骨间膜中央束矢状面旋转，使桡骨和尺骨产生相对的位移[3]。同时前臂轴向压力也可能导致上下尺桡骨关节的脱位。类似于Essex-Lopresti损伤[4]，前臂处于自然旋转时，轴向压力能够破坏骨间膜中央束，增加纵向的桡尺骨之间的不稳定性[5-6]。本例可能由于前臂受轴向压力，使骨间膜中央束结构损伤，前臂旋前，以骨间膜中央束为枢轴点造成桡骨头向前脱位，带动尺骨头向背侧脱位。2.2 开放手术术式 在治疗下尺桡脱位与桡骨头脱位的病例中，少见手术治疗。Bilgehan Tosun[7]报道1例畸形患者在切开复位桡骨头前脱位失败后，采取桡骨缩短截骨术，切除桡骨颈上2 cm的梯形骨块使桡骨头顺利复位。将1根克氏针从截骨线平面经桡骨头和肱骨小头插入桡骨干，将另1根克氏针从桡骨头插入干骺端。手术后3个月发现桡骨头附近产生异位骨化，而旋前从270°增加至40°，肘屈曲被限制至90°，腕关节和肘部运动的功能正常。本例手术先用1枚克氏针固定下尺桡关节及尺骨茎突。此时复位桡骨头困难，分析原因可能为受伤暴力大，桡骨头移位较远。当外力解除后，关节囊弹性同同缩，肱桡关节被邻近组织嵌占，致使桡骨头难以回复到原来的位置。术中探查发现环状韧带撕裂，且被脱位的桡骨头卡压于尺骨桡骨切迹处。而复位后难以维持，可能是由于肘关节先天发育异常，尺桡关节不稳，易再次脱位。最终取1枚克氏针经肱骨小头及桡骨头固定于中立位，重建环状韧带，术后石膏保护。术后六周拔出克氏针，拆除石膏，并进行康复训练。

图1 术前正侧位X线片示桡骨头向前脱位，同侧下尺桡脱位脱位，尺骨茎突撕脱骨折

图2 术后X线片示克氏针固定达到解剖复位

图3 术后3个月前臂屈、伸功能良好

桡骨头脱位合并下尺桡脱位、尺骨茎突骨折病例在临床中十分罕见，清晰显示近端和远端桡尺骨关节的前臂X线片可避免临床医生漏诊[3]，治疗上保守治疗未见良好效果时，应积极选择手术复位。