王 静，冯梓峰

（1.中共唐山市委党校 文史教研室，河北 唐山 063000；2.重庆大学 经济与工商管理学院，重庆 400044）

老龄化问题是21 世纪世界各国都必须面临的一个普遍问题。我国由于人口基数大，20 世纪末就已经成为老龄化国家，并且是世界上老年人口最多的国家。进入21 世纪后，随着我国经济的高速发展，工业化和城市化进程加快，人口出生和死亡率下降，再加上计划生育政策，我国老龄化的进程进一步加快，老龄化问题也日益严重。2016年底我国65 周岁及以上人口已达到16 003 万人，超过总人口的10%。同时，我国还呈现出老年人口高龄化趋势，预计到2020年，80岁及以上高龄老人将增加到2 900 万人左右，到2040年将增加到7 400 多万人[1]。在这种人口发展态势下，加快推动医疗卫生与养老服务相结合，越来越成为人民群众满怀期待的重大民生问题。

一、河北省养老模式发展状况

2017年底河北省60 岁及以上人口为1 332.46万人，占全省总人口的17.72%（河北省统计局2017年统计数据），预计到2020年河北省60 岁以上老年人口将达到1 360 万人，占总人口的18%以上，老龄化问题较为严重。当前河北省养老模式主要以居家养老和社区养老为主，也有部分老年人选择机构养老。由于传统观念和经济条件等原因，河北省多数老年人愿意选择居家养老，居家养老可以说一直是河北省最主要的养老模式。但是近年来居家养老也出现了许多不如人意的问题。一方面是现代社会的工作生活节奏明显加快，同时负担也加重，导致居家养老的家庭成员疲惫不堪，一般家庭难以承受；另一方面，由于我国人口政策导致“421”倒金字塔结构的家庭增多，家庭规模小、成员少，单人家庭、空巢家庭越来越多。因此，许多老年人的生活照料、情感交流和精神寄托等方面的需求都难以实现，而失能、半失能和高龄老人的医疗康复、日常护理和临终关怀等特殊需求更是没有保障。家庭照料功能难以持续，导致居家养老难以为继，因此目前河北省越来越多的老年人开始选择社区养老和机构养老。社区养老是指社区养老服务机构为社区内居家养老的老年人提供一些专业的照护服务；机构养老是指由专业的社会养老机构为老年人提供日常起居护理和精神娱乐活动等综合性服务。

除上述三种养老模式之外，近年来医养结合养老模式在河北省也逐渐兴起。众所周知，老年人随着年龄的增高、疾病增多对医疗的需求也日益上升。国际研究发现，65 岁以上的老人对医疗服务的需求是平均人口的3-5 倍。而在我国，现行的医疗保障范围仅限于参保人的住院治疗和门诊大病治疗，并无医疗护理保障，这对医疗需求较多的高龄老人和失能、半失能老人及其家庭来说则意味着巨大的经济负担，同时也占用大量的医疗资源，给医疗保险基金带来了巨大的支付压力。另外，家庭陪护负担加重，聘请陪护人员费用高昂，致使传统居家、社区养老难度日益加大。而传统的养老机构一般只是提供基本生活护理服务，很少提供医疗服务。医疗机构也只提供统一化的服务，未能根据不同老人的医疗需求开展个性化服务，导致一些危重病老人的生活护理十分困难。因此，随着经济的发展和生活水平的提高，“医养结合”养老模式成为应运而生的一种新型养老模式。“医养结合”养老模式是将医疗服务与养老服务两方面的资源有效结合在一起的养老模式，为患病、高龄、失能半失能和空巢老人提供全方位的老年照护服务，满足其医疗与养老的多重需求，是一种创新型的养老模式。近年来“医养结合”养老模式不仅是政府决策部门及专家学者们共同热议的焦点问题，也成为我国“十三五”时期重点培育和发展的新的养老服务方向。目前河北省石家庄、邯郸、邢台、保定已被国家卫生计生委、民政部确定为国家级医养结合试点城市。

二、有中国特色的居家、社区和互助式多元化的医养结合养老是河北省养老模式发展的必然方向

由于受人口老龄化压力的影响，近年来我国医养结合养老模式进入快速发展期。国务院相继出台多份文件，将“推进医疗卫生与养老服务相结合”列为加快发展我国养老服务业的重要任务。全国各地也纷纷开始对“医养结合”的实践探索。尤其是老龄化问题比较突出的北京、上海等地，早在2010年就已经开始了积极尝试。据统计，目前全国已有近20 多个省市开展了“医养结合”试点工作。河北省也在石家庄、廊坊等城市开始试点工作。

在梳理目前河北省开展的“医养结合”的探索和实践时，我们发现，尽管整体上呈现出“医养结合”养老服务潜在需求很高，但在实际推广上却是困难重重。很多业界人士及学者们纷纷给出各种解决措施，但是这些措施一时都难以实现。究其原因，主要是我国现有的“医养结合”养老模式过多地强调“医”的重要性[2]，却忽视了一个重要的问题：目前我国医养结合模式难以推广，主要是经济社会发展水平所致。按照我国目前的经济发展水平，医养结合应该以“养”为主，对老年人提供更多的非医疗的照顾，特别是对失能半失能的老人。尽管一些发达国家针对养老照护已经有比较好的模式，但是中国式的养老不能简单地照搬模仿。因为发达国家老龄化的社会发展过程有一百多年，是一个随着经济发展、工业化、城市化加快、出生率和死亡率下降而产生的一个自然的、漫长的过程。而中国养老问题的严峻性在于未富先老，按照国外的模式发展在很多条件上来不及，而且也应对不了。

因此，目前探索适合中国现阶段国情的养老模式还是要回归到中国特色，即中国现在的医养结合养老模式要以家庭为基础，以社区为依托，养老机构作为一个补充，同时推进医养结合。因为在我国传统儒家“孝”文化的影响下，大部分老年人都愿意选择居家养老。以河北省为例，据统计，目前河北省60 岁以上的1 332.46 万老年人中，有90%是居家养老。在对河北省一些老年人的问卷调研中，我们了解到，绝大多数老人都认为没有什么地方比家更好、更适合养老，这不仅是从经济方面考虑，还因为中国是一个讲孝道的国家。这正是“十三五”规划中明确提出要建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系的最主要原因。2018年李克强总理在政府工作报告中指出：“发展居家、社区、互助等养老模式，推进医养结合，积极应对人口老龄化问题。”[3]所以当前情况下，应对河北省乃至我国的老龄化问题，还是应该以家庭养老为主，以社区作为依托，以机构为补充，同时推进医养结合。

医养结合的居家养老应该成为河北省主要的养老模式。通过对发达国家养老模式的研究，可以看出居家养老在每一个国家的养老模式中都占有重要地位。河北省可以在这种传统养老模式的基础上，结合国外的经验，建立“以居家养老为主、多种模式共存”的养老模式。比如农村与城市的不同模式：城市的每个小区都设有医疗服务机构或社区医院，通过社区医院满足老年人的基本医疗需求，实行居家养老和社区养老相结合的医养结合模式。在农村可建立以村为单位的医疗服务站和诊所，为居家养老的老年人提供专门的医疗服务，并为高龄和失能半失能的老年人提供上门的医疗和护理服务。

社区养老的途径之一是通过成立社区养老服务中心，为社区老人提供服务。服务项目包括为社区的老年人建立健康档案；为社区居家养老的老年人提供家政服务、护理服务、营养配餐服务、娱乐服务等；跟医疗机构开展合作，定期请专业医护人员上门为社区居家养老的老年人提供医疗健康服务。此外，也可以通过开办托老所或老年互助公寓等途径实现社区养老。

另外，提倡有自理能力的老人采取抱团养老或互助式养老模式，这主要是从有利于老年人健康的生活方式、精神交流、文化娱乐、社交等方面考虑。目前这也是许多国家都提倡的养老模式。当然，这也需要社区医疗服务机构提供系统持续的医疗保障。

机构养老可以作为补充，可以在原有的养老机构设立医疗机构，或在医疗机构内设立养老机构。传统的养老机构也可以升级转型，设立老年人医疗服务机构，对有需要的老人开展医疗服务，由专业的医生为老年人提供健康咨询，身体检查等服务。同时与周边医院建立合作关系，定期邀请医护人员到养老机构开展健康咨询、健康检查、疾病诊治等服务，将老年人医疗服务和养老服务结合起来，对于不同需求的老人，还可提供定制化服务。

这样的居家、社区和互助式的多元化医养结合养老模式应该是比较适合河北省当前养老形势的养老模式。

三、居家、社区和互助式多元化医养结合的养老模式的特点和优势

居家、社区和互助式多元化医养结合的养老模式，简单来说就是将医疗服务和居家、社区和互助式养老模式结合起来，从而不断提高老年人的生活品质。

这种养老模式的特点是：对于居家养老的老人，可随时由社区医护人员上门为其提供身体常规检查服务或护理服务。或通过社区养老服务中心提供日常生活照料、医护服务、营养配餐服务、家政服务、娱乐服务等；若老年人选择到社区养老或互助式养老，则有专门的托老所或老年互助公寓，既能够同大家互帮互助一起生活，又可以拥有自己的独处空间。而一些家庭护理困难的高龄或失能半失能的老年人则可以选择医养结合的养老机构养老。其主要特点是鼓励居家养老，形成“以居家养老为主体，依托社区服务，机构养老为补充”的原则。其最大的优势就是有效地整合了养老服务和医疗服务两方面的资源，可以在不必长期占用医院床位的前提下，为老年人提供具有可持续、科学、安全的医疗养护服务，满足老年人长期照护的需求。不仅能够减少老年人去医院就医方面的麻烦，而且减少了大量的费用开支和时间，极大地减轻了老年人及其家属的精神负担和经济负担。同时，还能够在一定程度上缓解大型医院资源紧张的问题，有利于提高社会机构的老年人护理水平和医疗服务。按照目前的发展形势来看，居家、社区和互助式多元化医养结合的养老模式必将取代传统的养老模式，成为全新的养老模式。

四、当前发展居家、社区和互助式多元化的医养结合养老模式应该注意的几个问题

当前河北省居家、社区和互助式多元化的医养结合养老模式的推进，需要从理念、政策、制度、资金、人才等方面开展，需要社会氛围、政策制度和组织保障等多方面的支撑，需要全社会参与，共建共享，才能顺利推行、有序发展。

1.政府应该在理念倡导和政策支持方面发挥主导作用

大力倡导居家养老，巩固居家养老的基础性地位。中国是一个讲孝道的国家，十九大报告也提出，积极应对人口老龄化，要建立养老、敬老、孝老的政策体系和制度环境。居家养老在经济供给、生活照料、精神慰藉等方面有独特优势。在当前居家养老功能逐渐弱化的背景下，河北省应该制定家庭养老支持政策，可以通过税收优惠、经济补贴等多种方式鼓励子女与父母同住，减少老年人独居现象。此外，政府和社会也应重视家庭照料者（家庭成员）的身心健康状况，为他们提供全方位、多层次的支持和指导，促进有老年人的家庭健康和谐发展。

2.形成政府主导、多方参与的共建共享的筹资模式

河北省老龄化问题日益严重，且目前河北省的医疗卫生和养老服务资源还处在远远无法满足老年人日益增长的医疗和养老方面需求的阶段。从国外一些养老体系较为成熟的国家的经验来看，保险和政府财政拨款一直都是居民养老所需资金的主要来源，个人缴纳的比例极少。此外，某些社会救助和福利组织也会提供一些养老和医疗的社会化服务[4]。而河北省目前在养老保险和医疗保险方面尚处于起步阶段，养老保险仅限于居民退休或60 岁以后领取一定数额的养老金，医疗保险仅限于生病住院的保障，商业医疗保险只保障投保的重大疾病，养老护理保险这一块完全就是空白。因此，要推进居家、社区和互助式多元化的医养结合养老模式的发展，解决养老和医疗所需要的高额资金，首先，政府应该大力加强对护理保险的建设，探索建立长期护理保险制度，加大财政投资力度，同时制订相应的法律法规指导商业保险机构增加养老护理保险等相关服务。其次，鼓励和支持社会资本加入到养老服务产业中，参与到政府建设或企业、个人独立建设的“医养结合”养老机构中；第三，宣传和鼓励居民购买养老护理保险，通过给予税收优惠等政策支持和鼓励商业保险机构设立相关险种。最后，鼓励社会福利和社会救助组织开展与“医养结合”相关的服务。最终形成政府主导，社会资本、社会福利与救助组织以及全社会共同参与的共建共享的筹资模式。

3.鼓励社会力量投资兴办社区医疗服务机构和医养结合养老机构

发展居家、社区和互助式多元化的医养结合养老模式，居家和社区层面的医养结合是主体，但从河北省目前情况看，还存在较大问题。多数居家养老的老人，难以在社区获得方便有效的医疗服务，更没有上门的医疗服务。调研中发现，由于医养结合利润低、占用人员多，矛盾纠纷多，很多公立医院不愿参与；同时由于“医”“养”分属不同专业领域，社会资本想要进入相当困难，不仅前期审批过程复杂，后期监管混乱，而且投入成本较高，大大影响了社会资本的参与意愿；公立社区医疗机构与社区服务中心既没有积极性也没有能力提供老人所需的医疗服务，居家养老的老人的医疗问题只能去医院解决，因而现在各地医院普遍存在老年人“挂床”和“压床”现象。其中“挂床”人群主要是病情较稳定、医疗需求不高的城镇退休职工。而“压床”的主要人群则是高龄的失能、半失能老年人。这种现象则会导致医保资金的严重浪费。

老年人“挂床”和“压床”现象在国际上一些养老服务比较成熟的国家并没有出现，居家照护和依托社区照护的老人并没有医疗服务不足的问题。究其原因主要是因为他们的社区医疗服务一般都是由非公立社区医疗机构提供。比如，英国私立全科医师诊所完成了全国70%的门急诊服务，法国提供上门医疗服务和护理服务的社区诊所，都是以私立为主。现代市场经济国家中，美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚的门诊机构90%以上是私人诊所，日本更是高达99.4%，中国台湾地区是97.8%，香港私营诊所比重也超过90%[5]。国际及港台地区的经验表明，社区医疗机构想要较好地实现分级诊疗和医养结合还是应该以民营为主。

因此，河北省完全可以借鉴发达国家已经比较成熟的做法，倡导照护失能半失能老人的医疗服务机构以社会力量举办经办为主。鼓励社会力量托管现有公立社区医疗机构，大力推行社区医疗机构公建民营，这样就能达到国务院明确提出的公立社区医疗机构社会力量托管数量不低于50%的养老照护机构发展和改革目标。而达到这个目标需要建立和完善社会资本发展医养结合产业的扶植政策，支持专业医养结合品牌企业发展。支持社会力量兴办社区医疗服务机构和医养结合养老机构，激发医养结合市场的活力。

4.完整相关的法律体系

居家、社区和互助式多元化医养结合养老作为一种新的养老模式，要想全面推广，离不开法律条例的支撑。我国养老和医疗方面的法律条例非常少，而纵观养老服务水平较高的发达国家，无一例外都有完善的法律制度作为支撑。因此，我国应该借鉴发达国家成功的经验，结合我国国情，尽快出台医养结合方面的法律、政策。而具体到河北省，则应尽快制定适合本地区实际情况的地区性法规，形成具有中国特色的、完善的社会保障法律体系，对多元化医养结合养老模式的推广、医疗服务机构的建设、专业医护人员的配备、社会资本的准入等做出明确的规定并使其制度化，推动居家、社区和互助式多元化养老逐步走向法制化，使更多的老年人能够享受更加优质的养老服务和医疗服务。

5.培养专门的医护人员

目前河北省老年医疗护理服务人员数量较少，整体素质偏低，主要原因是这项工作要求高、劳动强度大、工资待遇低、职称晋升困难、缺乏就业吸引力等。老年医疗护理专用人才紧缺，不能适应居家、社区和互助式多元化医养结合养老模式发展的需求。因此，必须加大养老专业服务人才的培养培训力度。政府应该增加财政投入，鼓励现有医学院校开设相关专业及课程，或兴办护理专科学校培养专门人才。同时通过补贴等方式鼓励学生选择此类专业，鼓励学生到医院老年病房或养老机构实习；鼓励专业院校毕业生到医养结合机构从事养老服务工作，给予一定的特殊岗位补贴，并在资格认定、工资待遇、职称评聘等方面，与其他医疗机构同等对待。对于已经上岗的工作人员，要由专业医护人员定期进行岗位技能培训和考核，不合格人员不能上岗。

总之，居家、社区和互助式多元化医养结合养老模式目前尚在探索阶段，需要全社会投入其中，共享共建，不断探索，才能够最终形成适合河北省情况的养老模式。