田维 靳秀兰

024076内蒙古赤峰市平庄矿区总医院

近年来肺炎支原体(MP)肺炎已成为儿科呼吸道常见病、多发病，在儿科呼吸道感染中越来越受到重视。MP肺炎临床表现轻重不一，小婴儿发病率增多。且常多有肺外合并症。2013年10月-2015年7月收治MP肺炎患儿126例，对临床资料进行分析，旨在提高对本病的诊治水平。

资料与方法

本组患儿126例，男76例，女50例，男女之比1.5：1。年龄2个月～1岁7例；1～3岁25例；4～7岁29例；8～13岁48例；＞13岁17例，其中兄弟姐妹同患14例(其中双胎6例)，母婴同患病8例。

方法：MP肺炎诊断标准参照文献[1-2]，MP-IgM抗体试剂盒测定采用潍坊康华生物技术有限公司生产金标免疫渗滤分析原理定性，测定人血清肺炎支原体IgG抗体。

临床特点：⑴呼吸道系统临床表现：①发热：126例中发热96例，3～13岁74例(59%)，多为稽留热或弛张热，3～13岁56例(58%)，少数为不规则热，其中高热61例，中度发热24例，低热11例。最长13 d，平均热程(7.3±3.2)d。②咳嗽：咳嗽101例，大部分初起为“声声”样干咳，2～3 d后咳嗽加重，有的为较剧烈咳嗽，6～13岁64例(63%)。小婴儿以喘息为主，0～3岁26例(26%)，咳嗽轻且多伴痰培养阳性合并细菌感染。③肺外呼吸道改变：合并扁桃体炎37例，鼻炎15例，中耳炎34例，哮喘14例，此外有头痛、胸痛、憋气等非特异性上呼吸道症状。④肺部体征：本组15例无呼吸道体征，仅X线表现。其余均有不同体征，其中1/3患儿病初仅呼吸音低或叩浊，以后随病情发展逐渐出现啰音。热程6～10 d后出现啰音42例(33%)。⑤X线表现：126例均有胸片。88例呈片状或斑点、斑片状阴影，其中17例肺门一侧或双侧结构模糊，肺门淋巴结肿大，右下肺病变78例，6～13岁68例(54%)，少部分为双下肺，双肺野1例，肺不张3例，胸腔渗出3例，胸腔积液1例(一般起病后4 d X线出现阴影，5～7 d集中表现为右下肺病变，阳性发现率高)。⑵非呼吸道系统临床表现：①心血管系统：除1例先天性室间隔缺损外，3例心前区可闻及Ⅲ级收缩期杂音；6例第一心音低钝；25例做心电图示：窦性心律不齐6例，窦性心动过缓1例，心肌缺血4例，P-R间期延长及室性早搏各1例，2例心前区不适外，无其他明显临床症状。60例测血清心肌酶，其中肌酸激酶(CK)增高43例，明显增高4例。肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高38例，明显增高4例。LDH增高52例，明显增高7例。CK、CK-MB、LDH均增高21例。②胃肠道系统：恶心、呕吐27例，其中以呕吐待查入院1例，腹泻32例，多伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻，肝大4例，脾脏肿大1例。肝功能测定，AST↑21例，ALT↑23例。③血液系统：43例轻度贫血(Hb＜120 g/L)，3例中度贫血(Hb＜90 g/L)，3例出现一过性血小板减少。④泌尿系统：3例急性期出现一过性蛋白尿，镜下血尿15例，无水肿及高血压病例。⑤神经系统：15例头痛、嗜睡，高热惊厥4例，无热抽搐2例，上至3岁，下至小婴儿。⑥皮肤损害：12例结膜充血。33例表现斑疹、荨麻疹、痒疹，2例多型性皮疹，2例渗出性多形红斑Stevens-Johnson综合征。⑦2例川崎病样改变。⑶化验室检查：①血常规：WBC增多56例，正常或减少70例；淋巴细胞增多(较多)、中性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、Hb减少72例；PUT增多32例，减少7例。②ESR：增高但≤100 mol/L 5例。③CRP：全部行CRP检测，85例增高，＞100 mol/L 6例。④痰培养：96例行痰培养检测，34例肺炎支原体IgM-IgG测定阳性，12例肺炎克雷伯杆菌阳性。

结 果

所有病例确诊(除2例小婴儿，4例阿奇霉素过敏患者外)后，均予阿奇霉素10 mg/kg，静脉滴注，采取5-3-3方案治疗。其中26例静脉滴注5 d后改为口服阿奇霉素；62例停用3 d后，再应用3 d，静脉滴注；9例重症患者静脉滴注7 d后停用3 d，再应用3 d，之后口服阿奇霉素；5例小婴儿采取静脉滴注红霉素治疗，合并细菌感染者联合应用头孢曲松钠；5例重症患者应用丙种球蛋白，部分疑为病毒感染者联合应用热毒宁静脉滴注；2例肺不张予支气管灌洗。72例经治疗3～5 d后体温下降，咳嗽减轻；18例经治疗7～9 d后体温平稳，咳嗽减轻；2例合并肺不张予支气管灌洗后体温平稳。126例平均治疗10～16 d后复查胸片，示吸收好转后出院。门诊随诊，平均住院(12±2.3)d。

讨 论

目前认为，MP是儿童社区获得性肺炎的常见病原体，其感染率10%～40%。MP肺炎40%～50%发病年龄为学龄儿童，近年来国内外报道婴幼儿患病率逐年上升。本文126例，学龄儿童占47%，婴幼儿占24%，最小1例2个月。家庭成员感染明显增加，双胎、兄弟姐妹、母婴共患22例。典型病例特点：发热、刺激性干咳、早期无明显阳性体征。实验室检查大部分白细胞正常，但血沉及CRP增高较多。除临床表现外，主要根据血清学检查确诊。支原体分离培养是确诊的金标准，所需的时间长，实验操作烦琐，不能广泛用于常规检测。冷凝集试验方法简单、易得，但敏感性、特异性较差，有待改善。PCR检测尽管灵敏度高，但费用昂贵，需安装设备，且假阳性率高。检测血清MP抗体是临床最常用的特异诊断方法[3]，IgM-MP＞1：160或动态观察呈倍数递增即可确诊。本组用Jiance血清MP-IgM为确诊近期感染，阳性率93%，可以双份血清检测。本组发病后4～6 d内胸部X线片检查结果发现不同程度肺部炎症改变。年长儿大部分表现为右肺大片状阴影，尤以中下叶多见，小婴儿以斑片状阴影多见，与文献报道一致。我们认为对于特征发热，伴刺激性干咳，并对β-内酰胺类抗生素无效的年长儿，应早期拍摄胸片及早明确诊断。

近年来，随着MP发生率的上升，其肺外合并症也逐渐增多，且全身各系统均可受累。本组肺外合并症41例(32%)。本组以皮肤损害多见，且发生2例渗出性多形红斑Stevens-Johnson综合征。免疫机制导致的炎性损伤被认为是临床表现特别是肺外表现的主要原因，感染早期以固有免疫激活、触发炎性反应为主。2例支原体感染引起不典型川崎病改变，均未发生冠状动脉损害，与报道一致。MP作为病原可能与全身血管有部分共同抗原而产生免疫复合物，作用在全身血管，发生免疫反应性血管炎病变。在临床表现为川崎样的特征性改变[4]。

支原体是一种没有细胞壁仅有细胞膜的非典型微生物，蛋白质丰富，因此大环内酯类药物治疗效果显著。本组不同病程病例应用大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素，取得较好疗效。

随着MP肺炎发病率逐年增加，重症、难治性病例明显增加，其临床表现复杂多样。本组病例高热持续时间长；呼吸道合并症有肺不张、胸腔积液；皮肤改变有渗出性多形红斑Stevens-Johnson综合征；另外有川崎样病变。本组病例重症9例，联合应用糖皮质激素及静脉丙种球蛋白治疗，取得满意效果。因为本组病例在病程早期应用了糖皮质激素，重症、难治性病例发生率较低。是否有关联，尚有待进一步对照研究。