蒙喜斯

530199广西医科大学附属武鸣医院，广西 武鸣

在神经内科常见的疾病当中，脑卒中是常见疾病之一，临床上该病的发病率、复发率、病死率以及致残率都比较高[1]。急性的缺血性的脑卒中是其中常见的一种，其所占的比例＞60%，而急性缺血性脑卒中是在动脉粥样化的基础之上发生的管腔狭窄以及闭塞等形成的血栓，或者是患者血液某些部位的栓子脱落导致颅内的血管发生闭塞从而导致的脑组织出现局部的缺血及缺氧性坏死的现象[2]。对急性缺血性脑卒中病理和生理的机制及动态演变过程，临床治疗主要是让阻塞的血管再次畅通及对缺血区域进行再灌注，因此主要是通过溶栓以及抗栓的方式治疗。重组组织型纤维蛋白酶原激活剂能对急性缺血性脑卒中进行治疗，但是该种药物在临床上会出现大血管的再通率低及并发出血的风险[3]。而随着医学技术的不断进步，近年动静脉溶栓、机械取栓以及支架成型和机械碎栓等血管内治疗得到迅速发展。目前，国内外关于急性缺血性卒中血管内治疗研究较多，本文重点对其进行总结评述，以便为临床治疗方案的选择和制定提供全新的方向。

动脉溶栓

动脉溶栓采用Seldinger技术穿刺股动脉、桡动脉或颈动脉，通过(DSA)检查，将造影导管或微导管在DSA指引下选择或超选择性地送至闭塞血管内，再用微泵通过导管或微导管将30万～100万尿激酶或rtpA进行接触性溶栓治疗，动脉溶栓与静脉溶栓相比，具有溶栓剂量少，局部药物浓度高和延长了溶栓时间窗等特点。2013年ASA指南推荐，对大脑中动脉等大动脉闭塞且发病6 h内的严重卒中患者，应积极进行动脉溶栓治疗[1]。张广平等[2]对于超静脉时间窗或静脉溶栓有禁忌证的患者，进行选择性动脉溶栓治疗也获得较好的效果。急性脑梗死动脉溶栓治疗时间窗仍是研究的争论点之一，时间窗是依发病时间还是据多模影像学判断存在缺血半暗带与否来决定仍存在争议。Baumann等[3]利用正电子发射体层摄影(PET)证实，缺血性脑卒中发病后18～24 h，在发生缺血坏死的区域内仍可检测到存活组织。基于上述理论，部分学者认为溶栓时间窗应视患者个体差异性而定[4]，而不应限于6 h内。梁国标、祝林等[5-6]也将溶栓治疗延长至病后8 h，甚至10 h，且出血并发症少。2011-2017年收治急性缺血性脑卒中患者，在超4.5 h不同时段内进行超选择性动脉溶栓，6 h内进行超选择性动脉溶栓，总有效率达92.3%，7～12 h内进行溶栓，总有效率达60.8%，但出血等并发症相对增加，与国内报道相符[7-8]。Molina等[9]采用频率2 MHz经颅多普勒超声辐射，联合Levovist半乳糖基微泡及rtpA静脉注射，治疗组与单纯rtpA静脉注射组相比，明显提高闭塞血管的再通率。杨环宇等[10]利用低强度超声联合微泡治疗动脉栓塞，取得了一定的效果。这些也许将是动脉溶栓治疗急性缺血脑卒中的新方向。

机械取栓

机械取栓已成为近年来治疗急性缺血性卒中热点研究方向，近年取得了很大的进展和成果，但2013年新英格兰杂志发表下述3项研究并未显示出机械取栓治疗的优越性。卒中血管内治疗Ⅲ期试验(IMSⅢ)和急性缺血性卒中血管内治疗(SYNTHESISExpansion)试验分别对3 h和4.5 h内的急性缺血性卒中患者[11-12]，随机分为血管内治疗组和静脉溶栓组，结果显示血管内治疗组有较高的再通率，但症状性脑出血发生率、90 d良好预后率和90 d死亡率的差异均无显著性，提示血管内治疗并不优于标准的静脉溶栓治疗。因此，目前国内外专家学者已达成共识，对4.5 h内急性缺血性卒中，主要进行静脉溶栓治疗，而不应直接进行血管内或桥接治疗。卒中机械取栓及再通试验(MRRESCUE)将发病8 h内的前循环大动脉闭塞卒中患者在接受多模式影像(CT或MRI)检查后进行分组，结果显示血管内治疗组与标准治疗组相比，90 d的mRS评分差异无显著性，但作者认为8 h内的前循环闭塞的患者进行溶栓治疗应是针对梗死体积小、侧支循环代偿好的患者。后来国内外研究者认为上述研究结果出现无差异性的原因与3项研究主要采用第一代取栓装置，较少采用新型支架类型的取栓器有关，也可能与血管路径、血栓来源、基础疾病有关。目前已有临床研究证实，与Merci装置相比，Solitaire和Trevo装置更具优势[13-15]。而2015年在新英格兰杂志上接连发布了5项临床研究的结果：血管内治疗急性缺血性卒中的荷兰多中心随机临床试验(MRCLEAN)[16-17]、对小梗死核心区和前循环近端闭塞的急性缺血性卒中强调缩短CT至血管再通时间的血管内治疗(ESCAPE)[18]、Solitaire导管或血栓取栓术为首选的血管内治疗(SWIFTPRIME)[19]、延长急性神经功能缺损患者的动脉溶栓时间(EXTEND-IA)均显示出血管内治疗的优势性，改变了人们对血管内治疗的认识[20-21]。上述研究表明，对6 h内的前循环颅内动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，虽30 d内死亡率和症状性脑出血发生率方面无显著差异性，但在90 d良好预后率方面差异有显著性(血管内治疗组32.6%，对照组19.1%)。而对12 h内的前循环颅内动脉近端闭塞的患者，CT排除大面积梗死及CTA显示侧支循环很差的患者及早进行血管内(机械取栓)治疗，两组患者症状性颅内出血的发生率差异无显著性，但治疗组(90 d mRS评分0～2分)的比例较对照组显著增加，死亡率较对照组显著降低(联合治疗组10.4%，标准治疗组19.0%)。因此随着多模式影像学的介入和更先进取栓设备的使用，血管内治疗将为中重度缺血性卒中患者带来更大获益。SWIFT PRIME研究、EXTEND-IA研究也显示血管内治疗能够显著改善急性缺血性卒中患者预后。国内也有很多研究报道取栓的再通率均较高(75%～100%)[22-24]。而在2017年欧洲卒中组织大会上公布了DAWN研究结果更给机械取栓血管内治疗注入新的标向，研究表明对发病6～24 h的急性缺血性卒中的患者，利用影像学检查和临床评分选择“小梗死体积，但大缺血半暗带”的患者，通过机械取栓仍能够显著降低患者残疾，改善患者预后。近年来，抽吸术只应用于心梗患者的血管内治疗，国内尚无大数据或病例资料表明抽吸术对颈内大动脉闭塞的卒中患者血管内治疗的效果，现部分学者也尝试将抽吸术联合机械取栓术应用于颅内外动脉闭塞的血管内治疗[25]，取得了一定的效果，将来抽吸术将会成为急性卒中血管内治疗的又一种方式。对机械取栓疗效欠佳或再闭塞的病例，笔者在临床中采用替罗非班进行术中动脉注射或术后持续静脉滴注，在预防再闭塞方面也取得一定的效果，当能够应用影像学更加精准的评估患者时，时间窗不应是限制急性缺血性卒中取栓治疗的因素，未来，制定出影像学指导下的时间窗可能是更为合理的筛选患者方法。

总之，急性缺血性脑卒中的血管内治疗，从动脉溶栓逐步发展到机械取栓栓，甚至抽吸术，至于选择何种治疗方式，应根据患者的病情、医疗、经济条件进行选择，才能使患者获得更大的益处。