周婷 曹喻 杨欢

【关键词】肺癌;胸腔积液;病例

【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.25..01

1 病例介绍

患者男，61岁，因“胸痛、气促7月，再发加重10天”于2019年3月11日入院。患者7月前不明原因出现胸痛，以右侧明显，呈阵发性胀痛，咳嗽剧烈、深呼吸时明显，伴气促，稍微活动后明显，不能平卧休息，阵发性咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰，不易咳出，无发热、咯血，无盗汗、乏力纳差，无心悸、胸闷等不适。当时就诊于我院呼吸内科，胸部CT：右侧胸腔引流术后，右侧液气胸（肺压缩约50%）。右肺上叶不规则结节，疑肺癌;进一步检查发现，右肺不张、肺炎、纤维化灶，右侧部分肋骨骨质破坏，纵隔、右肺门淋巴结增多，疑转移瘤。肺动脉干及分支增宽，胸骨内固定术后，右侧大量胸腔积液，左肾囊肿。胸水脱落细胞学：可见DNA倍体，异常细胞（>3个），见恶性肿瘤细胞，考虑转移性腺癌。结合患者辅助检查结果，确诊为“右肺上叶肺癌T2N2M1b IV期（胸膜、多发骨转移）并液气胸”。10天前患者感气促加重，稍微活动后明显，伴右侧胸痛，疼痛评分2分，能忍，偶有咳嗽、咳痰，咳少许白色粘痰，不易咳出，伴纳差、全身乏力，无畏寒、发热，无咯血，无双下肢水肿，无恶心、呕吐，无腹痛等不适。入院体格检查：体温36.6℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/64 mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、苍白、皮疹及出血点。前胸壁正中见长约15 cm陈旧性手术癜痕，胸廓对称无畸形，右肺触觉语颤减弱，左侧语颤正常，右肺叩诊浊音，左肺叩诊呈清音，右中下肺呼吸音减低，左肺呼吸音粗，闻及少许湿性啰音，双肺未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。实验室检查：常规心电图：窦性心动过速。电解质：钠：136.97 mmol/L;钙：2.08 mmol/L。肝功：白蛋白：28.9 g/L;A/G：1.02;前白蛋白：88 mg/L。肾功能：血清胱抑素C：1.46 mg/L。尿常规：尿潜血：+1;尿蛋白：+-。血常规：白细胞计数：6.55×109/L;中性粒细胞百分比：0.77;红细胞计数：3.66×1012/L;血小板计数：390×109/L。人类免疫缺陷病毒抗体（定性）：阴性，丙型肝炎病毒抗体、梅毒螺旋体抗体（定性）均阴性。大便常规、凝血功能未见异常。辅查：胸水生化：总蛋白：50.1 g/L;葡萄糖：0.50 mmol/L;乳酸脱氢酶：1218 U/L;腺苷脱氨酶：36.69 U/L。胸水常规：外观：咖啡色浑浊;李凡他试验：阳性（++）;总细胞计数：700×106/L;有核细胞计数：600×106/L，中性粒细胞：0.4%;淋巴细胞：0.40%;巨噬细胞：0.20%。胸水常规找到疑似隐球菌真菌。3月20日补充辅查：肺部肿瘤标志物（胸水）：癌胚抗原：221.07 μg/L;鳞状上皮细胞癌抗原：3.1 ng/ml;胃泌素释放肽前体：10.9 pg/ml;神经元烯醇酶（NSE）：21.040 ng/ml;细胞角蛋白片段（CYFRA21-1）：50.970 ng/ml。胸水常规：胸水墨汁染色镜检见隐球菌，瑞姬染色见隐球菌;外观：咖啡色浑浊;李凡他试验：阳性（+++）;总细胞计数：1826×106/L;有核细胞计数：1120×106/L;中性粒细胞：0.86淋巴细胞：0.14%。真菌-B-D-葡聚糖阴性。3月23日，胸水培养及药敏提示新生隐球菌生长，对两性霉素B、制霉菌素、特比奈芬、伏立康唑敏感。生化以及质谱鉴定结果均证实为新型隐球菌。遵呼吸内科会诊意见，治疗上予两性霉素B静脉输液每天1次，第一天开始用0.1 mg/kg，按0.1 mg/kg递增，达到30 mg/天后维持3月。患者抗感染冶疗10天，症状明显好转，无明显咳嗽、咳痰，右侧胸腔引流管引流出黄色清亮液体，性状较治疗前明显改善，说明抗真菌治疗有效，余诊疗同前，继续观察患者病情变化。

2 讨 论

隐球菌是一种薄壁，无菌丝体，芽生型的荚膜酵母菌，球菌可感染人体的任何组织和脏器，最常见的部位是中枢神经系统，其次为肺部和皮肤。正常人和免疫力低下者均可致病，但大多继发于人体免疫功能缺陷状态，T细胞免疫抑制者特别是AIDS患者对隐球菌尤为易感，免疫正常者隐球菌病发病率低，且易表现为无症状的肉芽肿性炎症，病程较隐匿。隐球菌感染的发生率在过去的20年中明显上升，超过80%的隐球菌感染来源于AIDS患者，免疫正常者隐球菌病发病率低[1]。根据患者免疫状态的差别，隐球菌感染可局限于肺部，也可经血行播散至中枢神经系统、骨骼及皮肤。约1/3病例无症状。多数病人有低热、轻咳、咳少量黏液痰或血痰、胸痛、乏力、体重减轻等症状。少数病例呈急性肺炎表现，常有中等程度发热。但胸腔积液中检出隐球菌的病例鲜有报道。因患者肺癌晚期，免疫功能低下，故各种机会性感染发生率较高。由于胸腔积液隐球菌感染较为罕见，因此易误诊误治，提高对隐球菌性胸腔积液的认识是诊断该病的前提，需提高对警惕性。注意易感人群，對肿瘤所致的感染性疾病常规抗菌消炎治疗无效时，应考虑到隐球菌感染的可能性，及时行病原学以明确诊断，病原学检查是诊断隐球菌性胸腔积液的重要依据，对拟诊患者应尽可能的多次采集胸腔积液标本进行涂片和培养及组织学检查，以达到早诊断、早治疗，防止感染播散到中枢神经系统。

参考文献

[1] 张   宇，柳丽娟，甘巧蓉，et al.对艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎患者临床表现及治疗转归特点的分析[J].当代医药论丛，2017，15（22）：95-96.

本文编辑：吴 卫