朱佳英，任晋文，莫春霞，钟建苗，苏奥南

(浙江省人民医院医保物价办公室，浙江 杭州 310014，jdhf45@126.com)

医生作为诊疗方案的制定者和执行者，在与患者的沟通中居于主体地位，容易造成信息的不对称[1]。要促进信息在医患双方之间达成平衡，就必须有效落实患者的知情同意。根据《中华人民共和国侵权责任法》《三级综合医院评审标准实施细则》《执业医师法》以及《病历书写基本规范》等相关法律制度的规定[2-3]，医护人员有义务就患者的诊疗方案、诊疗过程中可能存在的风险以及医疗费用使用情况告知患者，以保障患者的知情同意权。2010年Noriaki Aoki 等人的研究表明[4]，在非医疗过错的负性事件中，64%的案例涉及医患双方沟通问题；2010年，中国医院协会的调查发现[5]，90%以上的医疗纠纷诉讼中，患者都会对知情同意提出疑问；2014年一项针对医疗纠纷赔付原因的研究发现[6]，因知情告知不当而引起的医疗纠纷达30.97%。忽视患者的知情同意权，很有可能加深医患矛盾，甚至导致医疗纠纷的产生，其中因医疗费用导致的医疗纠纷占到很大比例[7]。

目前，浙江省医疗保险的参保率达到98%，基本实现了医保全覆盖。医院就诊的患者也基本以医保患者为主，按照浙江省相关政策的要求，医保患者在院期间发生的自费医疗费用，医疗机构要做到知情告知。本文对浙江省某三甲医院医护人员就医保患者自费医疗费用知情告知的履行情况进行调查分析，针对目前存在的问题进行深入的原因探讨，并提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

第一阶段采用分层随机抽样法，以浙江省某三甲医院40个病区为调查单位，随机抽取每个病区2016年各月份医保患者住院病历1份，共480份病历。对病历中涉及应告知的自费医疗费用告知情况进行统计，其中涉及的医疗项目包括：药品、诊疗、材料、检验、检查、特需床位费六大类。

第二阶段针对自费医疗费用知情告知较低的现状，自编半开放式知情告知履行情况调查问卷对医护人员进行调查，共发放问卷180份，回收有效问卷174份，有效回收率96.67%，其中医生73人，护士101人。

1.2 方法

为保证病历分析的准确性与一致性，对4名调查人员进行集中培训，制定统一评判标准，一是查看病历中是否有自费医疗费用知情告知的描述，二是查看自费知情告知单的签署情况。最后将各项目告知情况汇总录入Excel表格进行描述性分析。自编半开放式医护人员知情告知履行情况调查问卷，探索影响医护人员有效告知的主、客观因素。

2 结果

2.1 医护人员知情告知情况

整体来看，各自费医疗费用的知情告知率虽然都在60%以上，但整体告知率比较低。其中，特需床位费告知率最高仅为73%，材料费告知率68%，药品告知率65%，诊疗项目告知率63%，检验、检查的告知率最低均为61%。

2.2 知情告知率低下的原因

对目前医护人员自费医疗费用知情告知率低下的原因进行半开放式问卷调查分析，结果显示，调查的174人中，133人认为自己了解知情告知制度，但是受到客观条件的影响；84人认为了解知情告知制度，但没有引起自身足够重视；55人表示自己不清楚应告知的内容和要求。此外，还有21人表示其他原因导致了自己告知率的低下。

结合开放式问卷调查结果发现，医护人员认为目前自费医疗费用知情告知履行不到位主要受主、客观因素影响。客观方面来看，部分自费知情告知单设计不合理，主要存在告知单填写繁琐、格式不统一以及保存不方便等情况；知情告知责任未落实到个人，如材料使用人与收费人不是同一人、医嘱开具人与执行人不是同一人，到底应该谁告知，并没有明确的制度规定；缺乏相应的奖励和追责制度以促进知情告知的履行。主观方面来看，患者维权意识薄弱，对自费医疗费用没有提出异议，医护人员主观上就没有重视知情告知的履行；医护人员表示平常工作量大，知情告知项目繁多，自身没有充足的时间进行一一告知。

3 讨论

本次研究发现，医护人员存在自费医疗费用知情告知不到位的情况，知情告知率普遍较低，除特需床位费的知情告知率在70%以上外，诊疗、材料、药品、检验和检查的知情告知率均不到70%。为了进一步了解知情告知履行不到位的原因，对医护人员进行了半开放式问卷调查，多数医护人员表示，造成知情告知低下主要是受到客观原因的影响，近半数的医护人员表示主观原因影响了知情告知的履行，还有少部分医护人员表示自己对于知情告知的内容和要求不清楚。综合各项原因并结合半开放式问卷的调查结果，对造成知情告知履行不到位的原因进行归纳总结。主要有以下几个方面：

3.1 知情告知表单设计不合理

作为大型综合性的三甲医院，患者病情相对复杂，合并症以及并发症较多，医疗费用中需要告知的自费项目种类较多。但是，不同类型的自费知情告知单格式不统一，针对性不高，内容较多，加之医护人员工作量大，没有足够的时间将复杂多样的知情告知单进行书面一一告知。

随着医院信息化建设的逐步发展，纸质病历开始向电子病历转化，但是，作为病历中重要组成部分的知情告知单却没有实现无纸化，这样就造成纸质化知情告知单与电子病历的脱节，给知情告知单的保存和管理带来不便。

3.2 知情告知制度不完善

由于医疗过程是一个涉及多部门科室、多人员参与的综合性医疗活动。一项费用的产生可能涉及多个岗位，知情告知的义务应该由谁来履行，是医嘱开具人、医嘱执行人，还是材料、药品的经办人、收费人，目前还没有明确的制度规定。

从医院层面来看，知情告知的制度建设还不完善，一是知情告知的奖惩制度落实不到位，二是对知情告知履行情况的监管不到位、监管力度不够。这些客观原因在一定程度上造成了医护人员知情应告知而无人告知或告知不到位的情况发生。

3.3 医护人员自身不够重视

由于知情告知制度建设方面的不完善，医护人员对于知情告知主观上未引起足够的重视，在进行知情告知的过程中，发现一些知情告知单设计不合理之处，也并没有及时向有关部门反馈，医护人员进行知情告知的积极性不高。此外，患者作为知情被告知的一方，有权积极参与到知情告知的活动中来，但是由于患者的维权意识较薄弱[8]，对于一些医疗费用并没有提出异议，也没有要求医护人员进行相关费用的知情告知，加之医护人员自身工作量大，容易忽略或遗忘知情告知。

3.4 政策宣传不到位

《中华人民共和国侵权责任法》《三级综合医院评审标准实施细则》《执业医师法》以及《病历书写基本规范》等一系列的政策法规均要求医护人员需履行知情告知的义务，浙江省医保政策也要求对医保患者发生的自费医疗费用要做到知情告知，但是部分医护人员表示自己并不清楚具体要告知的内容和要求。医院以往也开展过关于知情告知的宣讲会，但是医护人员到会率并不理想，医护人员对知情告知内容和要求的掌握也参差不齐。除了医护人员没有足够重视以外，医院相关部门宣传政策的方式、方法可能存在需要改进的地方。

4 建议

知情告知的有效落实涉及三方面要素[9-10]，一是医生向患者提供必要的医疗信息，二是具有完全民事行为能力的患者或其委托人，三是医患双方达成共识，以便医疗活动的顺利开展。在实际的医疗行为中,如果有效要素中的任何一项不被满足,医护人员的知情告知就难以得到实现。此外，医院的各项政策制度建设也是不可或缺的一部分，医院制度的完善程度直接影响到医护人员履行知情告知的积极性和知情告知的落实程度。因此，需要多措并举，多部门协同，保障知情告知工作的有序开展。

4.1 知情告知单的规范化

针对目前临床自费医疗项目知情告知单不完善、不规范、不统一的现象，重新梳理操作流程，进一步整合、规范统一知情告知单格式，以便医护人员在繁杂的工作中，正确使用知情告知单，提高知情告知单的可操作性。门诊依据各个专科需要制定符合科室特征的知情告知协议书。住院患者按药品、诊疗、耗材、特需床位等分类建立知情告知表单。坚持一事一告知原则，在对医保病人进行自费医疗项目时，积极做到知情告知，在征得患者同意后进行相关治疗。

随着“互联网+”时代的到来，手工书写病历已逐渐被电子病历所取代。知情告知单作为规范化诊疗过程的一部分，应该紧随时代步伐，进行信息化升级。信息中心应积极配合将知情告知单嵌入电子病历中，同时将表单嵌入术前告知及介入导管手术操作告知单，以方便医护人员对知情告知单的获取及保存。同时可探索患者知情告知单的电子化签字[11]，既简化了操作流程，又保证了患者的知情同意权不受侵害，同时也便于病历的存档及查阅。

4.2 建立健全相关知情告知制度

医疗过程是一个涉及多部门科室、多人员参与的综合性医疗活动。一项费用的产生可能涉及多个岗位，知情告知的义务应该由谁来履行，是医嘱开具人、医嘱执行人，还是材料、药品的经办人、收费人，应该有明确的制度规定。具体到哪一类的自费医疗费用应该由谁告知，如特需床位费应当由当日主班护士负责告知，自费手术费应当由主治医生负责告知等。建立知情告知责任制以后，有关部门还需对自费医疗费用知情告知的履行情况进行监督检查，以保证知情告知制度的有效落实，以防制度变成一纸空文。

此外，还需要配套建立完善的奖惩制度，并将知情告知的考核结果纳入年终综合考评，引起相关科室、责任人的重视，提高医护人员履行知情告知的积极性，避免出现无人告知或互相推诿的情况发生。

4.3 加强政策宣传力度

本次调查中，部分医务人员表示不清楚哪些医疗费用需要做到知情告知，一是反映出医务人员自身的医学相关法律学习不到位，《执业医师法》《病历书写基本规范》等相关法律制度明确要求医务人员要做到知情告知；二是反映出医院相关部门在新政策的上传下达方面还有欠缺，浙江省医保政策明确要求医务人员对医保患者发生的自费医疗费用要做到知情告知，新一轮的医院评审中《三级综合医院评审标准实施细则》也明确规定医务人员的告知义务，可能医院在政策的宣传方面力度不够或方式、方法不恰当，导致部分医务人员在工作中不能明白执行。

医院相关部门应加强对医护人员的政策宣讲力度，一方面及时对新出台的政策进行宣传，保证新政策进行有效传达和落实。另一方面针对以前培训出现到会率低的情况，改善宣传政策的方式、方法，采用现场培训和视频培训相结合的方式，利用院内网、公众号等新媒体手段进行多渠道、多方位的宣传。除了丰富培训形式以外，还可以利用手机端电子化考试的方式，保证医护人员对政策制度的知晓。