徐小峰，陈 功，王 燕，白 云**

(1 陆军军医大学医学遗传学教研室, 重庆 400038, xfxu@tmmu.edu.cn；2 四川外国语大学教育发展研究院, 重庆 400031)

遗传咨询系新兴职业，它对遗传咨询医师、护士和实验室专家等从业人员，有非常高的执业要求。然而，目前国内各大医学院校并未开设遗传咨询专业及专门课程。2015年中国遗传学会遗传咨询分会开始在全国对有志从事遗传咨询的准专业人员或暂以“代劳”身份从事遗传咨询工作的非专业人员开展系统培训，使公众享受正规优质的遗传咨询服务。遗传咨询伦理是在培训中一直被认为很重要但在实践中往往最容易被忽视的问题。尤其二代测序的广泛应用，“倒逼”遗传咨询伦理发展到一个新阶段。

1 遗传咨询中应用二代测序技术的主要问题

1.1 正确认识二代测序技术的重要性

相对于经典Sanger测序为代表的第一代DNA测序方法，最近十年新出现并迅速发展的是二代测序技术，也被称为下一代测序技术和大规模平行测序技术[1-2]。该技术在临床遗传咨询中能够发挥巨大的推动作用，使遗传咨询从基于经典遗传学理论的遗传病再发风险概率分析、基于细胞遗传学的染色体病分析、基于分子生物学的单基因病分析的传统阶段，转向以健康大数据为基础，实现罕见疑难病诊断，糖尿病、高血压等复杂疾病风险预测和分型诊断，肿瘤风险评估和临床对症治疗指导，无创产前筛查和产前基因诊断(NIPT)，人工辅助生殖的植入前筛查(PGS)和植入前诊断(PGD)，个性化安全合理用药等，更加便捷地实施个体化精准医疗的新阶段。

根据二代测序硬件平台[1-2]、序列比对和组装软件以及遗传变异和多态性分析软件[3]、测序结果解读指南[4]等相关技术领域的繁杂发展历程，广大遗传咨询从业者应该清醒地认识到：二代测序及其相关领域还处于不断完善发展阶段，新技术并非万能！恰恰相反，事实上它在很多方面与人们的预期还有相当大的差距。从业者首先需要正确认识二代测序技术的“能”与“不能”“确定”与“可能”，这样才能使新技术更好地为咨询者服务，否则新技术带来的除了美好的应用前景还有对咨询者及其家庭家族的误导、欺骗、歧视、侵害等。

1.2 二代测序技术在临床遗传咨询应用中的主要问题

美国国家食品药品管理局于2013年11月责令23&Me公司停止个人基因组测序和数据分析业务[5]。之后不到3个月，我国国家食品药品监督管理总局和原国家卫生和计划生育委员会也发布《临床使用基因测序相关产品和技术管理的通知》，紧急暂停所有二代测序涉及的检测仪器、诊断试剂和医用软件等产品的临床应用，随后颁布了一系列二代测序检测监管要求[5]。

截至2017年1月，国内仅批准华大基因、贝瑞和康、达安基因和博奥生物等四家公司的5款二代测序仪及相应试剂盒用于临床NIPT检测。当时除NIPT和PGS检测胎儿3种染色体非整倍体改变(21、18和13号染色体三体)外，二代测序在其他领域并没有获批临床应用的商业化试剂盒[6]。国家仅批准9家单位应用二代测序技术进行NIPT，6家进行PGD/PGS，26家进行肿瘤学检验，18家进行遗传病检测[6]。所有单位必须是国家卫计委认证的“临床基因扩增检验实验室”，全部临床检测必须在标准操作流程、质量控制体系等相应规范下进行。

对于二代测序各国为何禁止市场自由应用反而实施如此严格的监管呢？2014年，原国家卫计委临床检验中心组织二代测序检测3种染色体三体的室间质量评估[6]。评估结果表明多数参评实验室使用CFDA认证试剂，能够可靠提供NIPT检测结果。2015年，该中心紧接着又开展国家范围的二代测序技术检测体细胞变异的室间质量评估[6]。包括26家官方认证肿瘤检测实验室在内的64家参与实验室，全部结果均源于实验室自建方法，其中51.6%的实验室反馈结果可以接受，只有26.6%的实验室准确发现标准样本中的所有变异。对比之下，不难看出，缺少统一规范的标准是阻碍二代测序应用的技术障碍。

限制二代测序临床应用的原因中固然有技术方面的问题，但这类问题可以通过改进技术加以解决。例如，燃石医学检验所有限公司“人EGFR/ALK/BRAF/KRAS基因突变联合检测试剂盒”被获准用于二代测序肿瘤多基因检测。可以预测，随着新技术不断完善和进步，未来将诞生更多可合法用于包括肿瘤遗传咨询在内的遗传咨询产品。但深究二代测序应用于遗传咨询产生的诸多现实问题，不难发现在技术障碍掩盖之下还有更深层次的人文因素。

除了导致染色体病和单基因病的遗传变异因果关系相对明确以外，其实大多数疾病都是遗传与环境相互作用的结果，环境因素对疾病发生和发展也有重要甚至关键作用，用二代测序技术进行健康人群和疾病人群的基因组关联研究，有助于发现一些疾病病因中的遗传因素，但并非完全适用于个体疾病的临床诊断。然而近年来，原本局限在实验室的个人基因组测序延伸到临床，并迅速演变为一种世界级现象。忽视新技术的不足，夸大甚至神话新技术在遗传咨询中的作用，一方面是商业公司为追逐巨额利益而不遗余力地进行商业宣传；另一方面是绝大多数从业者和受试人群对这类非传统基因组检测的一知半解。例如，仅在2011-2013年间，中国大陆接受个人基因组测序的孕妇已超过15万。这个市场未来更加惊人，估值近500亿元人民币[5]。而如此庞大的临床应用，当时竟然缺少直接监管、技术准入以及质量标准，甚至没有统一的行业标准，仅仅依靠从业人员的道德自律，几乎所有受试者都在不完全知情的情况下“自愿”接受了这项新技术。

2 医学伦理基本原则构成遗传咨询伦理的原则边界

纵观二代测序的市场乱象，要真正解决新技术带来的问题，笔者主张依靠“人文加技术”的方式。虽然遗传咨询是一门新的医学分支，其发展和从业人员也必须遵守医学伦理规范。

1997年12月，WHO在日内瓦召开“医学遗传学的伦理问题”国际会议，通过了《医学遗传学与遗传服务伦理问题的建议国际准则》[7]。WHO建议包括：①医学伦理原则在医学遗传服务与遗传学研究中的应用(13条)；②遗传咨询的伦理准则(12条)；③遗传筛查和遗传检验的伦理准则(8条)；④临床遗传检验尊重自主与知情同意的伦理准则(7条)；⑤研究与质控遗传检验尊重自主与知情同意的伦理准则(10条)；⑥症状前检验和易感性检验的伦理准则(5条)；⑦遗传信息透露与保密的伦理准则(10条)；⑧产前诊断前的咨询要点(13条)；⑨出生前诊断伦理准则(8条)；⑩接触库存DNA的伦理准则(10条)。

WHO的伦理建议囊括遗传咨询服务的方方面面，概括起来这十类96条建议和准则集中体现的是医学伦理的四条基本原则，即不伤害、行善、自主和公正原则。这四条原则于1989年由美国生命伦理学家Beauchamp和Childress合著的PrinciplesofBiomedicalEthics中首次被完整提出和阐释，后来对全世界都带来极大影响[8]。

不伤害原则是指患者不应因接受医学服务而受到除合理临床诊治以外的身体、财产和精神等方面的伤害，这也是所有临床伦理的底线原则。它要求医护人员要杜绝过失性伤害，避免可预防的伤害，控制不可避免的伤害至最低限度。

行善原则是指增进和改善人的健康是医学服务的唯一目的，所有临床活动都要从人的生命利益出发。医生的行为，能为大多数人带来客观的好处，能为患者对生命和健康的追求提供帮助，能为人类维系生命和增进健康做贡献，就是行善。

自主原则指医师在诊治疾病过程中尊重患者，在理性选择诊治决策时由患者本人或其家属做主的伦理原则。这要求尊重每个个体及其自由平等的权利，承认个人价值观和信仰，不得强制、代替或者诱骗他人作决定，不能限制或剥夺个人的合法选择。

公正原则是指在医疗卫生事业中需要秉持公平和正义的原则。微观上，要求医务人员公平合理地对待患者及有关人员，公平合理地分配健康权益与负担；宏观上，要求国家分配卫生资源的公正性，强调公民普遍享有基本卫生保健的平等性。

3 知情同意是二代测序伦理原则边界的刚性红线

医学伦理的四条基本原则虽然属于应用伦理学范畴，但实施这四条基本原则却永远无法绕过知情同意[9]。在遗传咨询服务中遵循知情同意，不仅直接体现了对咨询者公正的对待和自主的尊重，更是使咨询师不伤害和行善的行为和目的得到了基本保证。众所周知，法律的约束力总有其控制不到的领域，因此，知情同意绝不仅仅是法律问题，更是伦理道德问题。事实上，遗传咨询实施过程中的许多问题也并不触及法律，而是需要依赖道德自律。

知情同意最初源于英文Informed Consent，在20世纪80年代中后期才引入国内，字面意思是根据说明或提供的信息作出的同意，日本学者则直译成“医师的告知、患者的同意”。从中不难看出，知情同意实质上是医生充分揭示医学服务涉及的相关信息，患者在充分理解相应信息的基础上做出自主选择和自由同意的过程。

从伦理角度讲，遗传咨询中的知情同意体现的是对每个不论年龄、性别、民族、信仰、学历、收入水平和社会地位的咨询者的人格尊严的尊重，是对其生命权、健康权等基本权利的尊重，是对其自主选择和自由决定的尊重。说到底，遗传咨询中贯彻知情同意就是遗传咨询从业人员运用专业知识为咨询对象解除病痛，或者减少疾病给他们带来的不利影响，并且最大限度降低遗传咨询及其相关检测等本身对其财产、身体和精神造成伤害的风险，通过遗传咨询服务达成行善这个终极目标的基本保证。这既体现遗传咨询从业者的良知，更是其必须担当的责任。而且在医疗实践中，凡是涉及人体及其样本的操作或处置都必须获得患者或其家属的知情同意。因此，知情同意正是二代测序伦理原则边界中实际可操作的刚性红线。

4 国内医疗实践中知情同意的尴尬

虽然已经明确二代测序应用的伦理原则边界及其要求知情同意的必然性，然而国内在医疗实践工作中因二代测序带来新的知情同意问题，却使我们面临进退维谷的尴尬境地。

首先，由于缺乏个人权利和主体意识的历史和文化传统，在医疗活动中，知情同意实践被简单粗暴地理解并执行为“医疗告知+签字同意”，患者及其家属“要么签字，要么走人”，医患之间复杂的沟通和交流被格式化“霸王式”知情同意表单所替代。

其次，从医生缺少必要告知导致的医患法律纠纷，到医生过度告知导致产妇家属不敢签字而母婴双亡，诸多事实表明，医患双方均不同程度存在不能正确理解和把握知情同意的本质，反而因知情同意书的签署加剧了医患双方对立和矛盾。

再次，无视遗传信息属于个人隐私进而产生基因歧视的现象公然出现在一些招录的体检过程，虽然不断有学者呼吁基因隐私权、反对基因歧视、知情同意的人性尊严等，但都难以掩饰全社会在知情同意的伦理道德和法律规范方面的羸弱无力。

然后，一方面，由于二代测序是不同于传统医学检验和简单基因检测的专业性极强的新兴诊断技术，咨询者对检测产生的海量数据及其不可预知的结果感到茫然；另一方面，由于生物信息分析技术的快速发展和人类疾病遗传资源的大量积累，遗传突变揭示的疾病信息也可能发生变化而给遗传咨询师带来释疑的困难。知情同意没有采用过程模式，缺少遗传变异重新解读和遗传咨询随访，知情同意就还是“一次性用品”。

最后，应用二代测序开展基因检测的庞大中国市场及其巨额利润驱使不良商业公司和医疗机构误导和诱骗消费者参与其中，致使消费者只能拿着自己遗传信息的“天书”或者自相矛盾的疾病基因风险预测结果惊呼上当。

5 应用二代测序技术前知情同意的告知要点

既然知情同意是二代测序伦理原则边界的刚性红线，而履行知情同意却又面临诸多问题，且国内亦无成熟的统一规范。因此，首要伦理学任务不是讨论究竟应该采用理性医生标准、标准患者标准、特殊患者标准抑或者折中标准；相反笔者认为从技术角度形成应用二代测序时知情同意的共识要点却是当务之急。参考欧洲人类遗传学学会等组织制定的二代测序诊断指南[10]，建议遗传咨询师在选择二代测序技术开展遗传咨询服务前至少必须告知咨询者以下要点。

第一，应用二代测序检测的目的和性质。

①明确告知是用于诊断还是研究。诊断是直接回答患者在特定医学情况下的某种临床问题，而研究是假设驱动，其结果只能建立研究假设与纳入研究患者之间有限的临床关联。

②明确告知是用于诊断还是筛查，明确定义是用于确诊还是排除可能。一般而言，筛查采用经济便捷的方法，且针对筛查结果阳性的检测者，临床上已经具备有效干预措施，对疾病转归和预后有明显有益改善。

第二，应用二代测序检测的技术概要。

③明确告知诊断所用的仪器平台、试剂盒、富集方法和认证情况。这些在很大程度上可以直接影响诊断结果。

④明确告知检测涉及机构和人员资质、诊断流程和平台、数据处理和储存，及其局限性和可能的意外情况。

⑤明确告知有基因包、外显子组、全基因组等策略的选择。建议优先使用基因包组合用于诊断。纳入诊断的基因需要与表型有明确关系，重点优先考虑疾病的检出率。纳入诊断的基因必须是疾病相关的关键基因或核心基因，制定疾病的重要核心基因检测表，避免不合理检测。

⑥明确告知诊断疾病名称、检测基因名称、报告范围、灵敏度、特异性，可能情况下还可能会报告检测基因所含变异与临床表型无关的其他疾病。

第三，关于意外发现。

⑦明确告知意外发现概率很低，但仍然可能发现，如，隐性遗传病杂合子携带者、亲缘关系等情况。

⑧明确告知报告意外发现结果后的一般建议，如遗传咨询、再生育选择等。

⑨明确告知报告意外发现是否制定专门的报告流程，是否经伦理委员会认可，待测者是否可以选择报告与不报告，本地法律是否保证意外发现报告的合法性，实验室是否建立可供不同选择的技术流程。

第四，关于检测结果的报告。

⑩明确告知采用纸质或在线形式报告检测或诊断结果。

第五，关于个人隐私。

6 结语

综上所述，在充分正确认识二代测序技术和遗传咨询伦理的基础上，为了实现遗传咨询这个新兴医学分支可持续健康发展，实现遗传咨询中应用二代测序技术更好地为咨询者服务的目的，实现遗传咨询从业者利用自身专业知识和技能行善的终极目标，在现阶段国内广大遗传咨询从业者需高度重视知情同意，主动回避干扰因素，使新技术能够真正造福于民。

(致谢：感谢Genecard公司吴宇提供的技术资料。)