丁 可，夏宗玲，钱亚芳

(常州市第一人民医院药事科，江苏 常州 213003)

正确、合理地应用抗肿瘤药是提高肿瘤患者生存率和生活质量、降低死亡率和复发率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分[1]。使用适当的肿瘤辅助用药可以降低药品不良反应发生率，提高患者的生活质量。因此，合理使用肿瘤治疗药物及其辅助用药，是保证肿瘤规范化治疗水平、医疗质量和医疗安全的关键。2016年3月22日，原国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局办公室联合发布《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》[2]，提出医疗机构要明确抗肿瘤药和辅助用药的分类使用原则、使用比例，不断降低辅助用药的使用比例。现针对常州市第一人民医院(以下简称“我院”)抗肿瘤药及其辅助用药进行回顾性专项处方点评，探讨临床药师干预措施及效果，为促进临床合理用药、提高药物治疗安全性提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取我院肿瘤科出院患者的病历，每月30份，共抽取干预前(2016年第1季度)90份病历、干预后(2016年第2—4季度和2017年全年)630份病历，涵盖肿瘤科使用的各种抗肿瘤药及其辅助用药。

1.2 方法

结合药品说明书、《新编药物学》(17版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010年版)及美国国立综合癌症网络每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南等，参照原卫生部发布的《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)，对抗肿瘤药及其辅助用药病历的用药合理性进行评价与分析。

1.3 干预措施

(1)制订我院《抗肿瘤药物临床应用规范》，内容包括化疗药的适应证、用法与用量、注意事项和常见药品不良反应等；(2)每月对医嘱进行点评总结，并将不合理用药问题及时与医师沟通；(3)实施抗肿瘤药及其辅助用药分级管理制度，临床用药由相应级别的医师开具处方；(4)加强合理用药知识的宣传和培训，组织临床药师以PPT的形式向病房医护人员反馈、沟通；(5)加强化疗药的不良反应监测，制订《化疗药物相关不良反应的处置预案》，并向医护人员进行常见药品不良反应处理方法的培训；(6)制订肿瘤相关辅助用药的药品目录，并附注基本的用药信息，供相关医护人员参考；(7)设置科室辅助用药的用药频度指标，建立相应奖惩制度；(8)临床药师对所监护床位进行医嘱事前审方，减少医嘱差错。

2 结果

2.1 干预前后不合理用药病历及医嘱情况

经过临床药师的干预，肿瘤科住院患者抗肿瘤药及其辅助用药不合理用药病历数所占比例由2016年第1季度的51.11%降至2017年第4季度的16.67%；不合理用药医嘱数由2016年第1季度的60条降至2017年第4季度的16条，见表1。

表1 干预前后不合理用药病历及医嘱情况Tab 1 Irrational medical records and medical orders before and after intervention

2.2 干预前后不合理用药医嘱类型分布

干预后，各类型不合理用药情况较干预前改善，尤其是化疗相关处理不当医嘱数由27条/季度降至12.3条/季度，给药时间不当医嘱数由13条/季度降至3.4条/季度，溶剂选择不当医嘱数由9条/季度降至5.4条/季度，见表2。

3 讨论

3.1 不合理用药医嘱分析

3.1.1 化疗相关处理不当：(1)顺铂容易引起肾毒性，使用期间建议予以充足水化，适当增加静脉补液量，同时嘱咐患者多饮水，保证24 h尿量≥3 L[3]。不合理用药医嘱中使用足量顺铂时予以的静脉补液量不足(0.95～1.30 L)，患者24 h尿量<3 L。(2)使用注射用多西他赛时，应在用药前1 d口服地塞米松片16 mg，连用3 d，以预防过敏反应和体液潴留，不合理使用地塞米松片容易增加不良反应的发生。

表2 干预前后不合理用药医嘱类型分布Tab 2 Distribution of types of irrational medical order before and after intervention

3.1.2 溶剂选择不当：(1)注射用复合辅酶、去乙酰毛苷注射液、注射用脂溶性维生素Ⅱ/水溶性维生素、注射用地塞米松磷酸钠、卡铂、异甘草酸镁注射液、注射用二羟丙茶碱及多烯磷脂酰胆碱建议使用5%葡萄糖注射液溶解稀释，而非氯化钠注射液或转化糖注射液[4]。其中，多烯磷脂酰胆碱的主要成分为亚油酸、亚麻酸和油酸，会与强电解质溶液(如0.9%氯化钠注射液、林格液等)产生沉淀反应，破坏乳化剂，使脂肪凝聚进入血液，导致微血管栓塞，因此，其只能用不含电解质的注射液(如5%、10%葡萄糖注射液，5%木糖醇注射液)稀释[5]。(2)表柔比星、盐酸阿扎司琼注射液建议采用氯化钠注射液溶解稀释，而非5%葡萄糖注射液[6]。

3.1.3 给药时间不当：(1)化疗时粒细胞集落刺激因子给药时间与指南推荐不相符，在给予化疗药的前后24 h内使用粒细胞集落刺激因子或预防性用药不当[7]。(2)止吐药5-羟色胺3抑制剂于化疗当日开始使用即可，不需在化疗前1 d使用[8]。

3.1.4 无指征用药：患者无基础肝病，既往抗肿瘤治疗后未曾出现肝损伤且肝功能正常，预防性使用异甘草酸镁注射液，而此类预防性保肝药并无高级别的循证医学证据支持[9]。

3.1.5 给药频次不当：盐酸阿扎司琼注射液、比沙可啶肠溶片、芬太尼透皮贴剂、头孢替安及头孢地嗪钠存在用药频次不当。其中，芬太尼透皮贴剂可持续镇痛72 h，如缩短更换时间，会使血药浓度升高而导致不良反应增加；头孢替安、头孢地嗪钠为时间依赖性β-内酰胺类抗菌药物，为达到药动学/药效学目标，应将每日所需总剂量分次给予，使游离药物的浓度>最低抑菌浓度的时间尽可能高于给药间隔的40%～60%，因此，要求至少1日2～3次给药。

3.1.6 给药方式不当：结构脂肪乳注射液、氨基酸注射液不建议单瓶输注，建议与葡萄糖、氨基酸混合使用。单瓶输注脂肪乳剂不仅容易发生心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成；单瓶输注氨基酸液时，相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是很大的浪费。只有“热”“氮”2类营养物质同时输入，才能有效促进蛋白质合成。

3.1.7 重复用药：异甘草酸镁注射液与甘草酸二铵胶囊同时使用，两者均属于抗炎类保肝药，作用机制相同。

3.1.8 给药剂量不当：甘草酸二铵肠溶胶囊建议1次150 mg，1日3次给药，而50 mg，1日2次的给药剂量偏小, 达不到最小治疗浓度，会影响疗效[10]。

3.1.9 超适应证用药：鸦胆子注射液主要用于肺癌、肺癌脑转移及消化道肿瘤，不建议恶性胸腺瘤患者使用[11]。

由上可见，不合理用药医嘱中，以化疗相关处理不当、溶剂不合理、给药时间不当和无指征用药为主，是需重点改进的地方。干预后，不合理用药医嘱数呈下降趋势，但仍出现部分新问题医嘱。

3.2 干预后新的不合理用药医嘱分析

3.2.1 给药途径不当：有医嘱使用注射用血凝酶(巴曲亭)静脉滴注给药。该药说明书的用法为静脉注射、肌内注射或皮下注射，且最好加入0.9%氯化钠注射液10 ml中静脉注射。该药加入250 ml溶剂中静脉滴注时，药物稳定性无循证医学证据支持，且静脉滴注时药物浓度不能很快达到有效的止血浓度[12]。

3.2.2 配伍不当：(1)注射用生长抑素建议单独给药，不建议配伍使用。(2)脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液已含有6 mmol的二价阳离子，浓度为4.2 mmol/l，不宜再向其中添加含二价阳离子的门冬氨酸钾镁注射液，因为含有脂肪乳的肠外营养液中二价阳离子不能超过5 mmol/l，如超过会影响脂肪乳稳定性，造成破乳。(3)抗菌药物与激素类药物不建议配伍使用。一是两者不宜配伍，二是激素类药物会掩盖抗菌药物可能的过敏症状，三是激素类药物的退热抗炎作用导致无法验证抗菌药物是否有效。

3.2.3 联合用药不当：芬太尼透皮贴剂与吗啡缓释片均为长效强阿片类药物，不宜联合应用。

3.2.4 重复用药：(1)注射用奥美拉唑钠与奥美拉唑肠溶胶囊同时使用。(2)2种5-羟色胺3抑制剂同时使用，并不能增强止吐效果。

3.2.5 给药剂量不当：注射用盐酸格拉司琼建议1次3 mg，增加给药剂量并不能增强止吐效果[6]。

3.2.6 无指征用药：(1)患者化疗前白细胞计数等相关指标水平正常，但医嘱予以升白细胞药重组人粒细胞集落刺激因子。(2)患者化疗后予以升白细胞治疗，白细胞计数等相关指标水平明显高于正常值，仍予以重组人粒细胞集落刺激因子。(3)患者行粒子植入术，不需预防性使用抗菌药物[13]。(4)患者白蛋白水平正常或略低，且无其他使用白蛋白的指征，不建议使用人血白蛋白[14]。

3.3 临床药师的干预效果

通过临床药师的干预，我院肿瘤科住院患者不合理用药病历数、不合理用药医嘱数均呈降低趋势，尤其是化疗相关处理不当医嘱由尤其是化疗相关处理不当医嘱数由27条/季度降至12.3条/季度，给药时间不当医嘱数由13条/季度降至3.4条/季度，溶剂选择不当医嘱数由9条/季度降至5.4条/季度。在一定程度上反映了临床药师干预的效果，促进了合理用药。尤其是相关规范和目录的制订、及时的点评反馈措施，有效减少了相同或相似的用药错误发生；辅助用药的用药频度指标的设置，减少了不必要的辅助用药使用量，从而也减低了不合理应用辅助用药的发生概率。但是，干预过程中也发现了部分新问题，如无指征用药、超适应证用药、给药途径不当及配伍不当等，需要进一步进行针对性的持续干预。

3.4 临床药学服务的进一步改进措施

3.4.1 提高抗肿瘤药合理应用水平的改进措施：除了基础的化疗药不断发展以外，新型的靶向药、免疫治疗药物亦不断涌现，而抗肿瘤药的药品说明书更新常常滞后于指南推荐，需要临床药师不断提高自身专业水平，查阅最新的指南和文献，了解抗肿瘤药的适应证、用法与用量及药品不良反应等重要信息，及时完善、更新我院《抗肿瘤药物临床应用规范》。此外，还需要临床药师配合医师优化化疗方案，尤其对于肝肾功能不佳、肥胖及老龄患者，应制订更合理的个体化给药方案。

3.4.2 提高抗肿瘤辅助用药合理应用水平的改进措施：需进一步细化抗肿瘤辅助用药的合理应用。对于每月科室使用量排序居前10位的辅助用药以及上月点评中发现不合理应用的辅助用药，次月需重点监控和点评，尤其是适应证、给药途径和配伍的问题。除监测辅助用药的应用合理性外，其应用的必要性也是临床药师今后重点监测的方向，如果辅助用药应用不当，则会加大不良反应发生的风险，阻碍原有疾病的治疗，延长患者住院时间，增加患者经济负担[15]。因此，应在保证合理用药的同时，降低辅助用药的使用量和使用比例，提升我院抗肿瘤辅助用药的管理水平，降低辅助用药的费用。