张泽伟，陈浩涛，黄伟鹏，吴珊珊，郭越衡，蔡旭镇#

(1.揭阳市人民医院药学部，广东 揭阳 522000； 2.揭阳市人民医院心内科，广东 揭阳 522000)

高血压病是我国常见的慢性病，其主要并发症如脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等的致残率、致死率高。循证医学及临床实践证明，对高血压病进行预防和控制，可明显减少心脑血管事件，但目前我国高血压病的认知率、治疗率及控制率仍处于较低水平，重要原因之一是患者对高血压病的认识不足，存在大量误区和治疗的依从性差[1]。药学服务已被证实能改善高血压病控制率[2-4]，但与国际上药师在慢病管理中清晰的定位及职责相比，国内的慢病药学服务模式仍处于不断探索阶段[5]。本研究采用不同的临床药师药学干预模式，观察干预后高血压病患者用药依从性、血压控制率及生活质量的改善程度，旨在探索建立适宜的药学服务模式，使药师发挥专业优势，参与本地区慢病管理。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2014年6月至2016年6月于揭阳市人民医院(以下简称“我院”)就诊的120例原发性高血压病患者作为药学服务干预对象。入选标准：符合《中国高血压防治指南(2010)》诊断标准，排除继发性高血压病患者；以血压控制不佳、起伏不定者为主，含新发高血压病患者；能与药师进行自主正常交流。对同意入组的患者进行用药依从性评估、血压测量、生活质量评估及一般情况调查，当入组病例数达到设定的区段时，按用药依从性(好、差)、血压分级(1级、2级及3级)、年龄(<40、40～<60及≥60岁)和体质量指数(BMI)(<24、24～<28及≥28 kg/m2)进行匹配进入区组，配对的2例患者随机接受不同药学干预，分别进入对照组及临床药师干预组，每组60例。对照组患者中，男性31例，女性29例；平均年龄(60.7±11.2)岁；平均BMI(25.6±3.1)kg/m2；高血压病1级12例，2级34例，3级14例。临床药师干预组患者中，男性32例，女性28例；平均年龄(59.3±12.0)岁；平均BMI(25.7±3.2)kg/m2；高血压病1级12例，2级32例，3级16例。两组患者的血压分级构成比及一般资料相似，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

(1)对照组患者由医院药师提供药学服务，进行高血压病相关知识教育及提供药物咨询服务，建立患者健康档案，定期随访并记录血压及治疗用药。教育内容包括高血压病的定义、危险因素及危害，规范测量血压及血压控制目标，生活注意事项，抗高血压药的合理服用和高血压病人群自我管理等5个方面。药师每月选择2个方面的内容进行科普宣教，并进行知识测评，确保入组患者均能接受宣教内容。药物咨询接受网络(微信)、电话咨询方式，也提供药学窗口咨询。(2)临床药师干预组患者由临床药师采用药物治疗管理模式提供药学服务[6]。首先，建立药物治疗回顾信息表，收集患者基本信息、疾病史、用药史及患者对当前健康状况和用药情况的认知，评估患者心血管疾病总体风险及用药安全性、有效性等，发现实际或潜在的用药风险并鉴别解决的优先次序；其次，针对需优先解决的用药相关问题进行干预，制订用药教育、个体化用药等药学监护计划，保证药学服务的延续性，并形成患者个人随访记录。

1.3 药学服务效果评价

患者每3～6周接受1次随访，随访时评估用药依从性及测量血压，入组后每12个月均接受1次生活质量评估；随访期要求不少于12个月。

1.3.1 用药依从性：对患者进行问卷调查，采取Morisky标准，该标准在评价高血压病患者用药依从性方面具有良好的信度和效度[7]。包括4个问题：(1)是否存在忘记服药经历；(2)是否存在有时不注意服药；(3)患者自觉症状改善时是否曾经停药；(4)患者自觉症状更坏时是否曾经停药。以上4个问题的答案均为“否”，则用药依从性优；若其中一项为“是”，则用药依从性差。

1.3.2 血压达标率：采用通过美国医疗器械促进协会准确性检测的欧姆龙上臂式电子血压计(型号：HEM-7200)测量患者静脉血压，测量前患者静坐10 min，测量3次取平均值。同一患者在随访期内70%以上的血压值控制在设定的靶目标值以下，则为血压达标[8]。

1.3.3 生活质量：采用简明健康调查量表(SF-36中文版)评估患者的生活质量，该量表包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、情感职能及精神健康等8个维度，共36个条目，每个维度均以100分为标准分，加和后得到总分，分值越高，则生活质量越好。可评价过去12个月内患者健康状况总体变化情况。

1.4 统计学方法

2 结果

本研究入组的120例患者均完成12个月的随访计划。

2.1 两组患者干预前后用药依从性比较

干预前，两组共85例患者用药>1个月，总体用药依从性较差；干预12个月后，两组患者的用药依从性均明显改善，且临床药师干预组患者的用药依次性改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后用药依从性比较[例(%)]Tab 1 Comparison of medication compliance between two groups before and after intervention[cases(%)]

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

Note：vs. before treatment,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

2.2 两组患者干预前后血压达标率比较

经过干预，两组患者的血压达标率逐渐升高；干预12个月后，临床药师干预组患者的血压达标率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后血压达标率比较[例(%)]Tab 2 Comparison of the control rates of blood pressure between two groups before and after intervention[cases(%)]

注：与对照组比较，#P<0.05

Note：vs. control group,#P<0.05

2.3 两组患者干预前后生活质量评分比较

干预后，两组患者生活质量总分及各维度评分较干预前明显升高，且临床药师干预组患者各项得分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量评分比较分)Tab 3 Comparison of scores of life quality between two groups before and after

注：与干预前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

Note：vs. before intervention,*P<0.05; vs. control group,#P<0.05

3 讨论

3.1 用药依从性改善情况

用药依从性是指患者按照处方服药的自愿合作程度，包括按时、按量和规律服药，即患者遵守专业医疗建议的程度[9]。用药依从性差是高血压病患者治疗过程中普遍存在的现象，在慢病管理体系成熟的上海市，用药依从性差的社区高血压病患者所占比例也达到了29.5%[10]。本研究基线调研显示，入组前接受药物治疗>1个月的85例患者中，用药依从性差者所占比例为78.8%，依从性差的患者多存在间断用药的问题，如持续多日忘记服用药物或自觉无症状而擅自停用药物，与广东省其他地区的报道基本一致[11]。高血压病患者用药依从性与其获得的社会支持度密切相关，影响因素包括高血压病病程、经济状况、病情严重程度、就诊频率及对高血压病的认知程度[10，12]。药师可通过提供健康宣教、用药咨询、药物治疗管理及多途径的药学随访提高患者的社会支持度，有效改善患者的用药依从性。本研究结果显示，接受不同药学干预后，两组患者的用药依从性改善程度不同。对照组药师通过对患者的健康宣教及定期随访、提高患者对疾病的认知，有效地改善了患者的用药依从性。临床药师干预组药师针对患者提出的药物治疗问题，与患者交流后评估并拟定解决方案，促使患者积极参与治疗决策，提升了患者对疾病的自我管理能力，表现在患者能接受对不良生活方式的干预，能定期规范自我监测血压并记录，能认知到高血压病长期治疗的重要性，了解药物的治疗效果及安全性，故其整体用药依从性优于对照组。

3.2 血压控制改善情况

《中国高血压防治指南(2010)》明确指出，大多数高血压病患者需长期甚至终身坚持治疗；定期测量血压、规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压；关注血压变异性的监测和高血压病的长期治疗[8]。故本研究以指南推荐的血压达标率作为评估指标，关注患者血压的长期达标情况，药师在提供药学服务的过程中，依据指南为患者设定个体化的血压控制靶目标值，将随访期内患者规范测量的血压登记在随访记录表中，评估患者的血压达标率。在改善用药依从性及加强生活方式的干预后，多数患者的血压可控制在靶目标值以下，服用长效药物患者的血压波动较平稳。临床药师干预组药师通过实施药物治疗管理，优化了药物治疗方案，其中包括减少了不合理的联合用药。例如，有患者同时服用培哚普利吲达帕胺片及氢氯噻嗪片，药师联系医师后停用氢氯噻嗪片，随访显示患者血压控制良好。此外，因为血压波动受多因素影响，如合并2型糖尿病的患者由于血糖控制不佳引起血压波动，药师协助医师及患者强化血糖管理，随访显示患者血压在未增加治疗药物剂量的情况下达到了靶目标值。对于顽固性高血压病患者，药师建议转诊高血压病专科门诊，也取得了较满意的治疗结果。

3.3 生活质量改善情况

生活质量主要指个体生理、心理和社会功能3个方面的状态评估，即健康的质量。SF-36量表是美国波士顿健康研究所开发的简明健康调查问卷，中文版的SF-36量表经过翻译、回译和文化调适，已被证实在我国普通人群、高血压病患者等生活质量评价方面具有良好的信度和效度[13-14]。研究结果显示，高血压病患者生活质量各维度的评分均低于健康人群，但血压控制较好患者的生活质量评分高于血压控制不佳者[15-16]。提示高血压病损害了健康相关生活质量，患者生理、心理健康都受到了较大的影响，故生活质量评价逐渐成为评估高血压病患者治疗情况的一个重要指标。本研究中，两组患者各维度基线评分中，得分最低的2项分别为总体健康、生理职能评分，反映出高血压病患者对自身健康状况的担忧及其日常生活、工作受到了限制。干预后，临床药师干预组患者生活质量各维度评分明显优于对照组，这既与临床药师干预组患者血压达标率更高有关，也提示药师通过药物治疗管理，与患者深入交流，共同解决治疗中存在或潜在的用药风险，减少了药品不良反应/事件对患者生理健康的影响，积极的医患交流也促进了患者心理健康的改善。

综上所述，参与慢病管理，提供以患者为中心的药学服务，是药师体现专业价值的重要途径。我院药师通过对原发性高血压病患者提供药学服务，提高了患者对高血压病及其药物治疗的认知，提高了患者的用药依从性、血压控制水平及生活质量。医院药师经过培训及实践，也能在慢病管理中发挥专业优势。药师运用药学专业知识及技能解决药物治疗相关问题的能力越强，取得的药学服务效果越佳，获得患者的信任度越高。药师干预对高血压病慢病管理有着重要价值。