万胜利，杨 刚，张 晋，钟 萌，叶 云#

(1.西南医科大学附属医院药学部，四川 泸州 646000； 2.西南医科大学附属医院基建部，四川 泸州 646000； 3.西南医科大学附属医院精神科，四川 泸州 646000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节缓慢病变为主的全身免疫性疾病，最终会导致关节畸形甚至功能丧失[1-2]。甲氨喋呤是一种叶酸还原酶抑制剂，能有效干扰蛋白质及RNA合成过程，具有免疫抑制和抗炎的功能[3]。美国食品药品监督管理局已批准甲氨蝶呤片用于治疗RA，《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[4]与《2009年欧洲风湿病联盟关于类风湿关节炎治疗的指南》[5]均推荐甲氨蝶呤片为治疗RA的首选药物。目前在我国，甲氨蝶呤片治疗RA属于药品说明书外用法，导致该现象的根本原因是药品说明书的更新落后于临床实践的发展。规范“药品说明书外用法”管理，能有效规范临床合理用药，保障患者的用药安全。本研究针对甲氨蝶呤片治疗RA的处方进行分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取2017年5月至2018年4月某三级甲等医院门诊涉及甲氨蝶呤片治疗RA的处方408张，涉及患者408例。

1.2 方法

对患者的性别及年龄、处方平均用药品种数、处方平均金额、甲氨蝶呤片处方平均用量以及甲氨蝶呤片与其他药品联合应用情况等进行统计与分析，并评估用药合理性。

2 结果

2.1 患者的性别与年龄分布

408例RA患者中，84.31%为女性患者(344例)，15.69%为男性患者(64例)；年龄9～78岁，平均年龄50岁，其中>40～60岁者263例(占总病例数的64.46%)，见表1。

表1 408例使用甲氨蝶呤片治疗RA患者的年龄分布Tab 1 Distribution of ages of the 408 patients applied with Methotrexate tablets in treatment of rheumatoid arthritis

2.2 处方平均用药品种数、处方平均金额

408张处方总用药品种数为1 557种，处方平均用药品种数为3.82种；处方总金额为149 672.56元，处方平均金额为366.84元。

2.3 甲氨蝶呤片处方平均用量

该三甲医院使用的甲氨蝶呤片规格为2.5 mg×16片。408张处方中，甲氨蝶呤片处方平均用量为20.90片。

2.4 联合用药及不良反应

甲氨蝶呤片与其他药品联合应用共1 174例次，联合用药品种数为55种；甲氨蝶呤片单独使用33例次；与甲氨蝶呤片联合应用≥4例次的药品见表2；未见相关不良反应报告。

3 讨论

3.1 女性患者居多

本调查结果显示，408例RA患者中，女性患者明显多于男性患者，与Scott等的报道一致[6]。

表2 与甲氨蝶呤片联合应用≥4例次的药品Tab 2 Drugs combined with methotrexate tablets for more than 4 case-times

3.2 41～60岁年龄段患者居多

本调查结果显示，408例RA患者的平均年龄为50岁，>40～60岁的患者居多，与Lindstrom等的报道相似[7]。

3.3 联合用药合理性分析

(1)甲氨蝶呤片与美洛昔康片、洛索洛芬钠分散片及塞来昔布片联合应用：与甲氨蝶呤片联合应用例次数最多的药品为美洛昔康片。美洛昔康片、洛索洛芬钠分散片和塞来昔布片属于非甾体抗炎药，是控制RA临床症状的主要药物，研究结果表明，甲氨蝶呤片与非甾体抗炎药联合应用，能有效改善患者的临床症状[4-5，8]。(2)甲氨蝶呤片与来氟米特片联合应用：来氟米特片和甲氨蝶呤片都有免疫抑制作用，两者联合应用，既能保障疗效又能减少不良反应[4-5，9]。(3)甲氨蝶呤片与硫酸羟氯喹片联合应用：硫酸羟氯喹片有抗炎、调节免疫和抗风湿的作用，能消除甲氨蝶呤片引起的氨基转移酶异常[4，10]。(4)甲氨蝶呤片与甲泼尼龙片、醋酸泼尼松片联合应用：甲泼尼龙片和醋酸泼尼松片属于糖皮质激素类药物，糖皮质激素与甲氨蝶呤片联合应用，在控制RA患者病情的同时还能明显改善患者的关节功能，弥补甲氨蝶呤片起效慢的缺点[4-5，11]。(5)甲氨蝶呤片与碳酸钙D3颗粒、碳酸钙D3片、阿法骨化醇软胶囊及骨化三醇软胶囊联合应用：甲氨蝶呤片与糖皮质激素联合应用时应补充钙剂与维生素D[4-5]，骨化三醇、阿法骨化醇在体内能被转化为生素D3。(6)甲氨蝶呤片与雷贝拉唑钠肠溶胶囊、兰索拉唑肠溶片、雷贝拉唑钠肠溶片、瑞巴派特片、铝镁加混悬液及复方芦荟维U片联合应用：有消化性溃疡的患者使用非甾体抗炎药时宜使用质子泵抑制剂[4-5]；瑞巴派特片、铝镁加混悬液及复方芦荟维U片等都可以减轻非甾体抗炎药对胃肠道的损伤。(7)甲氨蝶呤片与白芍总苷胶囊联合应用：白芍总苷胶囊对关节肿痛有效，有护肾、护肝作用，在一定程度上能减轻甲氨蝶呤片的肝肾损害[4，12]。(8)甲氨蝶呤片与叶酸片联合应用：甲氨蝶呤片能拮抗叶酸合成，与叶酸片联合应用时，可降低消化道症状和肝损伤等不良反应发生率[2-3]。(9)甲氨蝶呤片与利塞膦酸钠片联合应用：与健康人群相比，RA患者存在明显的骨质疏松症状[4-5]，利塞膦酸钠片能预防和治疗骨质疏松症。(10)甲氨蝶呤片与痹祺胶囊联合应用：甲氨蝶呤片联合痹祺胶囊治疗RA，能提高疗效[13]。由此可见，本次调查的处方中，药品的选择、联合用药皆有指南支持，药品说明书外用法有合理的临床实践证据，辅助用药有用药依据。

3.4 用药连续性与疗效值得关注

甲氨蝶呤片属于慢作用抗RA药，一般少则2个月，多则6个月才能见效[14]。由于受到《处方管理办法》中处方用量的限制，保证患者用药的连续性和疗效是临床应思考和注意的问题。

综上所述，本次调查的处方中药品的使用基本合理。