王 欢，王燕平，谢 进，何惠芳，刘丽萍#

(1.解放军总医院第五医学中心药学部，北京 100039； 2.新乡医学院第一附属医院感染科，河南 卫辉 453100)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)是指通过特异性作用于胃黏膜壁细胞，降低H+-K+-ATP酶活性，最终抑制胃酸分泌的一类药物[1]。PPI是目前治疗酸相关疾病(消化性溃疡、反流性食管炎等)以及非甾体抗炎药相关胃肠病变的首选药物，亦被广泛用于应激性溃疡的预防[2]。目前，全球相继上市的PPI已有8个品种，其中我国有6个品种，解放军总医院第五医学中心(以下简称“我院”)有第1代PPI[包括奥美拉唑肠溶片、奥美拉唑钠肠溶片、奥美拉唑镁肠溶片、注射用奥美拉唑、注射用奥美拉唑(进口)、兰索拉唑肠溶胶囊、注射用兰索拉唑、注射用兰索拉唑(兰川)、泮托拉唑钠肠溶片、泮托拉唑钠肠溶胶囊及注射用泮托拉唑钠]、第2代PPI(包括艾司奥美拉唑镁肠溶片、注射用艾司奥美拉唑钠、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、雷贝拉唑钠肠溶片及注射用雷贝拉唑钠)共5个品种，16个品规。现对我院住院患者PPI的应用情况进行分析，为规范临床合理应用PPI提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院药品管理系统，提取2015—2017年住院患者PPI的应用情况，包括药品名称、剂型、使用数量及销售金额等数据。

1.2 方法

采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)法，利用 Excel软件对药品销售金额、使用数量、用药频度(defined daily dose system，DDDs)、限定日费用费用(defined daily cost，DDC)及排序比(B/A)等进行统计分析[3-4]；根据DDDs、DDC等分析PPI的应用情况[5-6]。DDD指可达到主要治疗目的的成人平均日剂量，其值根据《中华人民共和国药典》(2015版)、《新编药物学》(17版)及药品说明书确定。DDDs=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD，其值越大，表明该药的使用频度越高，临床对该药的选择倾向性越大；DDC=某药年销售金额/该药的DDDs，代表药品的总价格水平，表示患者应用该药的平均日费用，其值越大，表明患者的经济负担越重。B/A=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)，反映销售金额与用药人数的同步性，B/A接近1，表明同步性良好；B/A>1，表明药品价格相对偏低；B/A<1，表明药品价格较高[7]。

2 结果

2015—2017年我院住院患者注射用PPI的使用数量及销售金额均高于口服PPI；与2015年比较，2016年我院住院患者PPI的使用数量、销售金额分别增长25.65%、18.30%；与2016年比较，2017年我院住院患者PPI的使用数量、销售金额分别降低13.96%、31.10%，见表1。2015—2017年，注射用兰索拉唑的使用数量排序稳居第1位；2015年，销售金额排序居前3位的药品分别为注射用兰索拉唑、注射用奥美拉唑钠及注射用兰索拉唑(兰川)；注射用雷贝拉唑钠的销售金额排序由2016年的第2位升至2017年的第1位；总体而言，2017年除注射用雷贝拉唑钠外，其余药品的DDDs均较2015年、2016年有所降低，其中注射用兰索拉唑、注射用奥美拉唑钠、注射用雷贝拉唑钠的DDDs较大，说明临床医师倾向于选择这3种药品；3年来，注射用PPI的DDC排序由高至低依次为注射用雷贝拉唑钠>注射用奥美拉唑钠(进口)>注射用兰索拉唑(兰川)>注射用兰索拉唑>注射用奥美拉唑钠；注射用雷贝拉唑钠、注射用奥美拉唑钠(进口)及注射用兰索拉唑(兰川)的B/A均≤1，说明这3种药品的经济性差，价格相对偏高；注射用兰索拉唑、注射用奥美拉唑钠的B/A≥1，表明这2种药品价格相对偏低，患者经济负担小，见表2—3。

表1 2015—2017年我院住院患者PPI的使用数量、销售金额及增长率Tab 1 Usage amount, consumption sum and growth rate of PPI applied on inpatients in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”means no relevant data

3 讨论

3.1 PPI使用情况分析

我院是以治疗肝病为主的专科医院，PPI主要用于以下疾病：胃、十二指溃疡的预防；胃食管反流病；幽门螺杆菌感染；应激性溃疡(症状加强护理病房患者预防应激性溃疡、抗血小板药相关应激性溃疡及糖皮质激素相关应激性溃疡)；胰腺炎的预防性应用；围术期的预防性应用；消化道出血；放疗的预防性应用；化疗预防恶心呕吐。由于PPI能提高胃内pH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，现我院常将PPI用于肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的治疗。一项系统评价结果表明，PPI治疗肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血有效，且能在更短时间内使出血停止[8]。

2015—2017年我院住院患者注射用PPI的使用数量、销售金额均高于口服PPI；2016年我院住院患者PPI的使用数量、销售金额较2015年有所增长，但2017年较2016年有所降低，这主要与2017年医药改革施行的药品零差价有关。3年来，注射用兰索拉唑、注射用奥美拉钠和注射用雷贝拉唑钠的使用数量较大。雷贝拉唑为新型PPI，是继奥美拉唑、兰索拉唑后最新的苯并咪唑类药物，为壁细胞尖端分泌膜内质泵的强抑制剂。与奥美拉唑相比，雷贝拉唑可作用于 H+-K+-ATP酶的4个部位，对质子泵的抑制速度更快、作用更持久，抑酸强度更强；对血浆胃泌素水平影响较少，具有更理想的抑酸效果[9]。因此，自2016年我院开始供应注射用雷贝拉唑钠后，其使用数量排序由2016年的第3位升至2017年的第2位，其销售金额排序由2016年的第2位跃至2017年的第1位。

表2 2015—2017年我院住院患者PPI各品种的使用数量、DDDs及排序Tab 2 Usage amount, DDDs and sorting of various PPI applied on inpatients in our hospital during 2015-2017

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”means no relevant data

表3 2015—2017年我院住院患者PPI各品种的销售金额及排序、DDC和B/ATab 3 Consumption sum and sorting, DDC and B/A of various PPI applied on inpatients in our hospital during 2015-2017

3年来，销售金额排序靠前的药品有注射用兰索拉唑、注射用雷贝拉唑钠、注射用用奥美拉唑钠、注射用用奥美拉唑钠(进口)及注射用兰索兰索拉唑(兰川)。其中，自2017年我院开始供应注射用艾司奥美拉唑钠后，其销售金额排序居第4位。注射用艾司奥美拉唑钠是奥美拉唑的S-型光学异构体，也是PPI家族中首个单一光学异构体。与其他PPI相比，艾司奥美拉唑具有疗程更短、疗效更稳定、起效更快和药效更持久等优势，且更适合胃食管反流病的治疗和严重肝损伤患者[10]。故临床医师倾向于选择注射用艾司奥美拉唑钠。临床使用数量较大的注射用兰索拉唑、注射用雷贝拉唑钠、注射用奥美拉唑钠及注射用兰索兰索拉唑(兰川)的DDC排序均靠前，说明患者的平均日费用较高，临床用药并没有考虑到患者经济负担的问题。口服PPI的B/A基本≥1，而注射用PPI的B/A均≤1，表明口服PPI价格基本低于注射用PPI。注射用雷贝拉唑钠、注射用奥美拉唑钠(进口)、注射用艾司奥美拉唑钠及注射用兰索拉唑(兰川)的B/A均<1，说明这4种药品的价格相对偏高。

3.2 PPI的不合理应用

根据药品说明书及指南推荐，对于出血、昏迷及不能口服等情况时，可以考虑静脉给药。而2015—2017年我院住院患者注射用PPI的使用数量及销售金额均高于口服PPI，静脉给药率较高，大部分不符合上述原则[11]。

过度预防用药也是PPI不合理应用的主要因素。2015—2017年，PPI使用数量排序靠前的科室分别为肝胆外科、肝脏肿瘤放射治疗中心及肝衰科。上述科室多以预防用药为主，医师主要选择注射用兰索拉唑钠、注射用奥美拉唑钠和注射用雷贝拉唑钠，这也是导致这3种药品的使用数量排序靠前的原因，也导致了一些不合理用药现象，如无指征用药、用法与用量不合理、频繁换药、给药时间不合理和用药疗程不规范等[12-13]。肿瘤患者若使用依托泊苷、吉西他滨等具有低呕吐风险的化疗药，并不需要经常使用PPI等药物进行止吐治疗[3]。

患者使用PPI的疗程过长也是不合理用药的一个因素。指南推荐，PPI用于胃溃疡的疗程为6～8周，十二指肠溃疡的疗程为4周，反流性食管炎的疗程至少8周；治疗幽门螺杆菌感染时，指南推荐PPI需1日给药2次，用药14 d。而我院住院患者使用PPI的疗程合理率低，存在治疗不规范问题；且术后用药时间过长，大部分患者术后用药>3 d。用药疗程过长，起不到预防或治疗作用，并可能产生不良反应或使临床症状加重而导致不良后果[14-15]。

综上所述，PPI在临床治疗胃酸分泌过多相关疾病中起到了非常有效的作用，但不合理应用现象也比较严重，导致了医疗资源的浪费，加重了患者家庭的经济负担。因此，临床医师应严格掌握PPI的适应证、预防用药剂量及用药疗程，促进PPI的临床合理应用，保障患者用药安全、经济和有效。