胎儿颈项透明层增厚与胎儿水囊状淋巴管瘤

2019-01-16王清王欣

中国计划生育学杂志 2019年1期

王清王欣

首都医科大学附属北京妇产医院（100026）

早孕期能发现的胎儿异常不多，而胎儿颈项透明层（NT）增厚，水囊状淋巴管瘤（CH）是孕11～13周能发现且是最重要的两种超声异常［1－2］。尽管这两种超声异常的诊疗策略近年关注较多，但对这两个超声异常之间存在的联系及临床意义尚不十分清楚。本文就这两个超声异常的诊断、预后分析、诊疗策略进行综述。

1 发病机制及病生理

胚胎发育是先有静脉系统再有淋巴系统，从淋巴系统亚生出来原始的淋巴囊，然后再慢慢形成淋巴网络，淋巴循环最终回流到静脉系统［3］。在孕5周晚期，胚胎淋巴系统从6个主要位于颈部、腋下、腹股沟区及腹后腔的原始淋巴囊开始发育。正常胚胎发育过程中，颈部淋巴管与颈静脉窦在10～14周左右相通，在颈部淋巴管与颈静脉相通之前，少量淋巴液积聚在颈部，出现短暂回流障碍，形成暂时性的NT增厚。NT是早孕晚期所有胎儿均出现的一种超声征象，胎儿11～13＋6周NT厚度与孕周呈线性相关，且随孕周增加而增厚，即NT厚度随胎儿头臀长度的增加而增厚［3］。

如果各种原因引起淋巴管与颈静脉窦回流延迟或者胎儿静脉压增加，淋巴囊液无法汇入淋巴系统和颈内静脉，颈部淋巴液过多地积聚在颈部，NT就明显增厚了。即仅当NT厚度超过一定的切割值时才考虑其为异常［3－4］。

当严重的淋巴循环障碍或者运输组织液至静脉系统的网状淋巴管先天畸形可发展为CH。其特点是胎儿头颈后部，也可为淋巴囊形成位点部位，如腋下及后腹膜、腹部脏器、腹股沟等位置出现淋巴管进行性极度增大的囊性包块。因为原始淋巴囊发生的第一个位点为颈部，70%的淋巴回流障碍所致的水囊瘤是发生在颈部［3，5］。

由此可见胎儿NT增厚与CH的病生理基础相似，只是程度不同而已。但目前导致胎儿颈项透明层增厚与CH发病的原因仍然不明确，与二者相关的疾病有多种，因此确切机制可能不止一个［1，3］。

2 诊断标准

2.1 NT增厚的诊断标准

NT增厚的定义是以单一的切割值，如2.5mm或3.0mm，还是以中位数的倍数（MOM）或者是以第99百分位或第95百分位作为切割值，各产前诊断中心不完全统一。但公认当NT值大于第99百分位时可以肯定NT增厚。因此目前大多数的诊断标准包括英国胎儿医学基金会的NT质控标准认为当NT厚度超过第99百分位数时诊断为NT增厚［4，7－8］。

2.2 胎儿颈部CH超声诊断标准

上世纪90年代以来，对CH的诊断一直存在争议，缺乏统一标准，多数检查者凭借经验自由判断。有研究者以囊肿范围是否延伸至整个背部作为判断CH的诊断标准，根据超声影像是否存在分隔，再将CH分为分隔型和无分隔型两种类型［9］。由于超声难以区分无分隔型的CH与NT严重增厚，有文献认为CH专指伴NT增厚的、有分隔型的皮下水肿，无分隔型的皮下积液则为单纯NT增厚。与之相反，还有研究认为CH应定义为不伴分隔的双侧颈淋巴囊肿，而有分隔的弥漫性水肿增厚应定义为解剖学上的NT增厚更为合理［9］。有学者指出如果用高分辨率的仪器和适宜的技术方法所有增厚的NT内都能看到分隔［9－10］。从 NT和CH 诊断定义上看，二者之间似乎存在某些联系。

3 胎儿发生遗传物质异常情况

NT厚度＞95百分位时，胎儿20%～30%合并染色体异常［6］。染色体异常的发生率随NT厚度的增加呈指数上升。当NT厚度分别位于5.5～6.4 mm及＞8.5mm时染色体异常的发生率分别为50% 和75%［6］。在NT增厚且染色体异常的胎儿中，21-三体占50%，18-三体或13-三体占25%，特纳综合征占10%，而NT≥8mm时45XO比率增加［6，11］。

另外NT增厚染色体核型正常的胎儿，还可能出现一些微缺失微重复的亚微观染色体异常问题［12－14］。有报道在NT增厚、染色体核型正常而后期又出现发育迟缓及细微的结构异常的胎儿中，10个胎儿中即有1个胎儿存在致病性的亚微观染色体异常［15－18］。与单纯NT增厚比较，早孕期CH 胎儿合并染色体异常发生率更高、更严重，主要为非整倍体染色体异常（＞50%），而亚微观染色体异常的报道较少。染色体异常种类多为45XO，其次为21-三体及18－三体［9，19］。

4 胎儿发生病理性结构异常

NT增厚和CH不仅是提示胎儿染色体异常的风险指标，也是提示胎儿结构发育异常的危险因素［6，9，15，20－21］。NT 增厚而染色体正常的胎儿中 3%～8%存在先天性心脏缺陷［20］。同样，随着NT厚度的增加胎儿先心病的发生率也呈指数上升。当NT的厚度在第95～99百分位时先心病的发生率为0.6%～2.5%当NT＞第99百分位时先心病的发生率为56%，当NT厚度＞8.5mm，先心病发生率为64%，并且骨骼发育不良、肾脏发育不良、唇腭裂和某些遗传综合征、宫内死亡风险也增加［6，15，21］。

而与单纯NT增厚相比，CH胎儿结构畸形种类相似，但发生率更高（25%），合并畸形前3位为心血管畸形、骨骼异常、脐部异常，此外肾盂积水、神经管畸形、唇颚裂等发育异常也较常见。Noonan综合征、胎儿酒精综合征、Fryns综合征和Roberts综合征及其他骨骼肌肉异常等综合征发生率也更高［9］。

5 妊娠结局

NT增厚并不等于胎儿异常，总的活产率可以达到80%［11］。妊娠结局与NT增厚程度有关。随着NT厚度增加，染色体异常、严重的结构异常发生率越来越高，健康活产的概率越来越低。当NT厚度＞6.5mm 时，只有17%的健康活产儿［6，22］。然而在排除以上染色体和结构异常或相关综合征后，多数胎儿预后良好，其获得正常妊娠结局的概率与背景人群相似［15］。

孕早期CH胎儿多数预后不良，50%胎儿为染色体异常，而在另一半染色体正常的胎儿中，1／3有重要器官结构异常，即使在没有任何结构异常的群体中，约1／4患儿会胎死宫内自然流产。CH胎儿中，仅10%～20%会发育存活为健康新生儿［9－10］。关于影响CH胎儿存活的形态学因素的研究较少。现有文献认为非分隔型比分隔型预后好［9－10］。未出现非免疫性水肿、未合并结构畸形的孤立型水囊瘤及水囊瘤自然消退者，胎儿存活的可能性较大［9，19］。

6 诊疗策略

当超声发现胎儿NT≥3.0mm或者胎儿2.5mm≤NT＜3.0mm同时伴超声结构异常时应建议对胎儿进行产前遗传学诊断，包括染色体核型分析和微阵列检查［23－25］。对于NT增厚、胎儿遗传学检查正常病例，应进行系统胎儿超声检查，包括胎儿超声心动图检查，必要时还可行宫内TORCH感染检测、特定遗传性疾病（如地中海贫血）基因检测。在排除以上严重异常后，应告知孕妇大多数胎儿预后良好，获得良好妊娠结局的可能性大于95%［22］。

早期CH的处理：一旦超声诊断，应行绒毛穿刺活检术对胎儿进行产前遗传学诊断，排除发生遗传物质异常。应增加超声筛查监测次数，有针对性行胎儿系统超声筛查和超声心动图检查，对可能影响胎儿存活的相关因素如水肿程度、囊肿消退情况进行监测。以上胎儿评估均提示正常，还应告知孕妇胎儿仍存在不良妊娠结局的风险，出生后检查新生儿有无未发现的畸形并注意随访，观察是否存在CH 相关的遗传综合征［9，19，26－27］。