董继革 谢红志 寇亚强

神经根型颈椎病是临床常见的疾病，自觉颈、肩、背、上肢、手指麻木或疼痛、上肢无力、握力减退、肌肉萎缩、麻痹等。治疗以颈椎推拿、牵引、针灸、理疗等综合保守治疗为主，悬吊运动疗法、循经弹拨法疗效确切，在临床广泛应用[1～4]。悬吊运动疗法以主动训练为理念，利用弱链测试确定肌肉软弱程度及功能受限程度，通过调节不稳定的吊索进行训练，利用开链及闭链运动，突出局部肌、整体肌及运动感觉综合训练，并有放松肌肉、增加关节活动度及牵引作用，重建颈椎的稳定性，缓解对颈椎周围肌肉、神经、血管和脊髓的压迫和刺激，减轻临床症状及体征[5]。悬吊运动疗法在解决软组织肿胀、粘连、椎体失衡、神经卡压等方面存在困难。中医传统循经弹拨治疗手法，通过局部的机械刺激，行气活血，促进局部微循环，增加血液供应，加速营养代谢，提高痛阈，疏通筋脉，使痉挛的肌肉组织得到放松，粘连的肌纤维得以松解，恢复颈部的力学平衡，从而达到治疗效果，已得到了广泛认可[6]。弹拨手法在解决脊柱稳定性、牵引等方面存在困难。笔者借助于颈椎在悬吊方式下，行弹拨手法治疗和悬吊疗法训练，克服了以往治疗上的一些缺点和困难。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取75例神经根型颈椎病患者，均来自2016年9月至2017年12月北京市大兴区中西医结合医院康复科门诊、病区及康复治疗中心患者，以随机数字表法分为循经弹拨组、悬吊组和结合组。弹拨组25例，男性13例，女性12例；悬吊组25例，男性14例，女性11例；结合组25例，男性12例，女性13例；年龄52～74岁，平均年龄64.37岁。病程10天～2年。3组病例的性别、年龄、病程等经统计学处理，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。排除标准：①与病例选择标准不符合者；②颈椎有骨折、脱位、肿瘤等；③严重颈椎管狭窄者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤严重骨质疏松者；⑥合并有严重的呼吸系统、心脑血管疾病，颈动脉有斑块者。

1.2 治疗方法

1.2.1 循经弹拨治疗组：在治疗中，患者体位采用俯卧位和侧卧位，治疗人员按照颈部治疗部位施加手法，手法治疗部位循疼痛部位软组织和经络穴位。患者症状如果符合某一经型，则按照该出现症状的经络、穴位及筋膜和软组织进行治疗，临床常见症状经络循行区常见有足少阳循行区、足太阳经循行区、手太阳经循行区、督脉循行区及有两种或两周以上循行区组成的多循行混合区等。①足少阳循行区域症状集中，出现疼痛时，临床治疗时治疗手法以足少阳经及其经络处的肩井穴、完骨穴、风池穴等为主。治疗肌肉软组织以斜方肌上束、竖脊肌起点、胸锁乳突肌起点等为主。②足太阳经循行区域疼痛者弹拨足太阳经、其经络处的穴位天柱、玉枕穴、大杼穴等，足太阳经所循肌肉有斜方肌上束、头夹肌、头半棘肌等。③手太阳经循行区域疼痛者弹拨足太阳经及其经络处的穴位臑俞、天宗、秉风、曲垣、肩外俞、肩中俞等，手太阳经所循肌肉有冈上肌、冈下肌、肩胛提肌、菱形肌、斜方肌中束等。④督脉循行区域症状集中，出现疼痛时，治疗手法以督脉及其经络处的陶道、大椎、哑门、风府、脑户、强间、后顶等为主。治疗肌肉软组织以斜方肌上束、竖脊肌起点、胸锁乳突肌起点等为主。

手法治疗过程中，逐步探索病灶的区域、深度、涉及的神经肌肉软组织等，重点疼痛部位弹拨治疗频率以35～45次/分，治疗中起始手法以轻柔为主，放松皮肤及浅层筋膜软组织，到达深层病灶处的硬结、条索处以重手法弹拨，频率25～35次/分，以皮温明显增高为度，共治疗20次。在弹拨手法进行前后，如存在较大面积肌肉紧张、肌张力增高情况，可进行揉按、拿捏、牵伸等放松手法，缓解筋肉紧张，同时注重与患者的沟通，说明治疗过程中产生的疼痛属于治疗性疼痛，消除患者紧张情绪。

1.2.2 悬吊运动组：根据康复评估和临床症状检查制定康复方案。康复方案计划内容包括:颈椎SET开链训练、颈椎SET局部稳定肌治疗及颈椎SET闭链训练3种方法。每天治疗2次，每次治疗半小时，共治疗30次。康复训练计划内容如下：(1)颈椎SET开链训练：头部中分带支撑，红弹带固定中分带两侧。①仰卧位、头颈部处于中立位，收下颌做头颈部的左侧屈-恢复中立位-右侧屈运动；10次为1组，共3组；②侧卧位、头颈部处于中立位，收下颌做头颈部的屈曲-恢复中立位-后伸运动；10次1组，共3组；③牵伸：仰卧位，悬吊头部，被动牵伸斜方肌上束、胸锁乳突肌；每组30秒，共计2组；④牵引：仰卧悬吊头部，被动颈椎牵引，每组30秒，共计2组。(2)颈椎SET局部稳定肌的治疗：①仰卧位、头颈部处于中立位，收下颌，保持姿势，采用SET悬吊配套振动棒(低强度)，振动悬吊带；每组30秒，共3组。②俯卧位、头颈部处于中立位，收下颌，保持姿势，采用SET悬吊配套振动棒(低强度)，振动悬吊带；每组30秒，共3组。(3)颈椎SET闭链训练：SET悬吊下身体中立位姿势：头部中分带支撑，无弹红绳固定中分带两侧，收下颌；髋部宽带支撑，宽带上沿与髂前上棘平齐，红弹绳固定宽带两侧；双膝关节中宽带支持固定；双踝关节采用手握带支撑。①仰卧位、头颈部处于中立位，收下颌做头颈部的左侧屈-恢复中立位-右侧屈运动；每组10次，共3组；②侧卧位、头颈部处于中立位，收下颌做头颈部的屈曲-恢复中立位-后伸运动；每组10次，共3组。在治疗过程中，出现头晕、恶心、疼痛情况，立即停止治疗。

1.2.3 结合组：将循经弹拨治疗和悬吊运动治疗融合治疗，先进行循经弹拨治疗，疏通筋脉，松解粘连，后进行悬吊运动治疗，加强局部肌、整体肌及运动感觉协调功能，增强脊柱稳定性。每日1次，每次30分钟，共治疗30次。

1.3 观察指标

1.3.1 判定评价标准：参照国家中医药管理局发布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[7]临床控制：治疗后症状积分0～1分，颈椎活动正常，治疗后症状体征消失，疗效指数>90%；显效：能参加正常活动和工作，颈椎活动基本正常，治疗后症状体征基本消失，疗效指数>70%且≤90%；有效：参加正常活动和工作能力改善，颈椎活动基本正常，治疗后症状体征有所改善，疗效指数>30%且≤70%；无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.3.2 评价方法：①疼痛指标：采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者的疼痛变化，进行积分计算。②颈椎病疗效评分表评价：参照国家中医药管理局发布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》[7]中颈椎病疗效的评定方案进行功能评定。

2.结果

2.1 治疗疗效VAS评分 研究表明，三组在治疗后疼痛均显著降低(P<0.01)，见表1。循经弹拨组、悬吊组和结合组均有明显改善症状作用；结合组VAS评分优于循经弹拨组和悬吊组(P<0.01)；颈椎疗效评分比较，三组治疗后颈椎疗效均显著改善(P<0.01)，结合组颈椎疗效优于循经弹拨组和悬吊组(P<0.01)。

2.2 疗效比较 结合组总有效率(包括临床控制、显效及有效)为96%，循经弹拨组为88%，悬吊组为84%。三组对比，结合组总有效率优于循经弹拨组和悬吊组，P<0.05，研究结果表明结合组疗效明显优于弹拨组和悬吊组。

表1 三组患者治疗前后VAS评分、颈椎疗效评分比较(分)

注：a：与治疗组内比较，P<0.01；b：与悬吊组治疗后，P<0.05；c：与循经弹拨组治疗后与P<0.05；d：与悬吊组治疗后，P<0.05；e：与循经弹拨组治疗后与P<0.05。

表2 三组患者临床疗效比较(例)

注：差异均具有统计学意义(P<0.05)。

3.讨论

临床上治疗神经根型颈椎病以综合保守康复疗法为主，其中以传统推拿按摩手法治疗更为常见，循经弹拨法以中医经络理论为指导，一是按照中医经络、穴位辨证理论，对颈部进行弹拨治疗，舒筋理气，使其通畅运行[11，12]；二是在康复评估和临床检查基础上，针对疼痛肌肉筋膜的部位、深度、范围、硬度等方面进行弹拨，从而松解粘连，缓解疼痛[13，14]。悬吊运动治疗是利用悬吊系统，作用于薄弱的生物力学链，训练深层稳定肌群的运动控制功能恢复脊柱节段性稳定性[15～17]。通过主动治疗和训练来治疗肌肉骨路疾病。

中医传统推拿按摩手法和SET悬吊运动疗法在康复治疗神经根型颈椎病方面均取得了不同疗效。传统推拿按摩手法遵循“骨正筋柔”理论，治疗中以正骨和松解粘连为主要内容，通过调整骨与软组织的位置序列关系，调节关节紊乱，松解神经和筋膜卡压、松解软组织黏连，缓解疼痛，实现骨关节中心对位。SET悬吊系统通过悬带的长度、弹性和高度，提供一个动态不稳定的平面，进行不稳定状态训练，对稳定肌、感觉、运动协调能力进行改善，实现深层关节稳定肌力量的增强和表层动力肌群有效放松，预防过度使用，出现疲劳性损伤，从而实现过节稳定，纠正骨与软组织的位置关系，松解神经和软组织卡压，调整肌肉筋膜张力，缓解疼痛。然而，SET悬吊运动疗法和循经弹拨法在临床治疗神经根型颈椎病方面均存在一定的不足，SET悬吊运动疗法在临床治疗中强调神经肌肉控制，调整筋膜和软组织张力，增强关节稳定性，但软组织降张作用不明显，缺乏治疗系统性。循经弹拨法在临床康复治疗中松解粘连、调整骨与软组织为主要疗效，而对骨关节的稳定作用不明显。悬吊弹拨法克服了以上的不足，在弹拨治疗调整骨关节位置后，加以悬吊悬吊训练，增强骨关节的稳定性，使治疗效果持续，达到中西结合固本治标目的。