（昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

泌尿生殖道瘘是指尿液不自主从泌尿道与生殖道之间的异常解剖学通道溢出，易导致反复感染，严重影响患者的生活质量。本文回顾性分析昆明医科大学第二附属医院泌尿外科收治并随访＞3个月的女性泌尿生殖道瘘患者的临床资料，探讨致瘘因素、手术效果及提高疗效的手术方案，旨在提高临床医生对女性泌尿生殖道瘘的认识，并给予及时有效的治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2003年1月—2018年6月昆明医科大学第二附属医院泌尿外科收治并随访＞3个月的166例女性泌尿生殖道瘘患者。患者年龄6～73岁，中位年龄45岁；阴道漏尿病程8 d～30年，中位病程7个月。所有患者经膀胱镜检查、亚甲蓝实验、妇科检查、泌尿系造影、CT及MRI等检查，确诊为泌尿生殖道瘘。包括输尿管阴道瘘31例（左侧18例，右侧13例），尿道阴道瘘18例，膀胱阴道瘘109例，多发性瘘8例。6例患者病程中合并有膀胱结石，18例患者曾在外院行1次修补术，10例患者有≥2次修补史。

1.2 方法

1.2.1 围手术期所有患者术前3 d常规碘伏消毒会阴区皮肤，2次/d，并行预防性抗感染治疗；术后留置尿管持续尿液引流9～12 d者93例，2～4周者57例；术后阴道内塞入碘伏纱布止血及防止感染，1 d后取出；术后1个月内每天温水坐浴，3个月内禁止夫妻生活。常规随访3～6个月。

1.2.2 手术150例患者行手术修补，包括经腹开放手术73例，经阴道手术46例，经腹腔镜手术26例，经腹会阴联合手术5例，合并膀胱结石者均经腹切开膀胱取出结石后行修补术。12例因瘘口缺损大，缝合时张力较大采用经腹带蒂大网膜移植覆盖修复，3例取大小阴唇之间的皮肤做皮瓣经阴道移植修复，1例为难产后继发膀胱阴道瘘20年首次就诊，完善相关检查发现其合并有膀胱及阴道巨大结石，经腹行膀胱、阴道结石取出术后行膀胱瓣膜移植修补瘘道。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者中生殖系统良恶性肿瘤行子宫切除术占56.0%（93/166）；产科因素占25.9%（43/166），包括继发于难产17例，剖宫产21例，引产清宫术5例；非妇产科操作损伤占10.24%（17/166），继发于回肠新膀胱术5例，阴道肿块切除术3例，盆底重建术1例，膀胱碎石术2例，盆腔恶性肿瘤行放疗6例；非医源性因素占7.8%（13/166），其中外伤6例，先天性泌尿生殖系统发育异常5例，泌尿系结核2例。150例患者行手术修补，一次手术修补总成功率和早期（漏尿病程＜3个月）手术修补成功率分别为87.3%（131/150）和82.6%（19/23），经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.085，P=0.771）；首诊首次手术和首诊再次手术的一次手术修补成功率分别为91.1%（113/124）和69.2%（18/26），经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=7.443，P=0.006）。16例患者保守治疗，其中9例保守治疗后自愈。术后随访期间，修补成功者未再出现漏尿现象。

3 讨论

有文献报道1990年前主要致瘘原因为产科因素，产科瘘的发生多因滞产和第二产程延长，引起组织压迫坏死，形成尿瘘[1]。随着社会及医疗技术的发展，产科瘘逐渐减少，妇科手术损伤成为目前最常见的致瘘因素[2-3]。本研究自2003年开始统计，产科所致泌尿道瘘仅占25.9%，而子宫切除术后继发的女性泌尿生殖道瘘占56.0%，为本研究中最常见的致瘘因素。腹腔镜手术能量器械的使用不当可引起膀胱和输尿管热损伤，导致瘘的发生[4]。有报道显示尿道阴道瘘的主要病因是外伤，而本研究中外伤所占比例为3.6%（6/166），较为少见，部分女性泌尿生殖道瘘的发生与疾病本身密切相关[5]。本研究中致瘘原因还包括恶性肿瘤放疗、泌尿系结核及先天性发育不良等，其中放射性瘘可于放疗后20年首次出现[5]。此外，回肠新膀胱、阴道肿块切除、膀胱碎石及盆地重建等盆腔手术术后亦可并发泌尿生殖道瘘。有研究根据解剖位置分型，将女性泌尿道瘘分为膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、尿道阴道瘘和多发性瘘，其中膀胱阴道瘘最常见，占65.66%，常见部位为膀胱三角区与阴道穹隆之间[5]。

手术是女性泌尿道瘘主要治疗手段，极少数单纯性尿瘘和瘘口较小者，经通畅的膀胱引流及抗生素保守治疗可自行闭合[6]。本研究中仅9例经保守治疗后瘘口自行愈合，绝大多数患者需手术才能治愈[6]。手术时机和手术方法的选择目前仍存在争议，过去的观点认为应在手术发生尿瘘后3～6个月后行修补术，本研究结果表明早期手术成功率与手术总成功率相接近。有报道也显示术中或术后发现的泌尿生殖道瘘，早期行修补手术，其成功率与晚期修复成功率无明显差异[7]。本研究一次手术修补总成功率和早期（漏尿病程＜3个月）手术修补成功率分别为87.3%和82.6%，差异无统计学意义，只要条件具备者均应考虑发现即修补[7]。本报道显示首诊手术的成功率明显高于首诊再次手术者，两者比较有差异，既往手术史影响手术成功率，首诊手术效果好于首诊再次手术者，术者应高度重视对盆腔结构的熟悉及手术技巧，提高修补成功率。