畅立圣，张 洁，丁明明，刘立伟，陈文莉

(上海市宝山区中西医结合医院，上海 155100)

我国肿瘤发病率逐年上升。目前认为肿瘤病因中，80%以上是包括饮食因素在内的环境因素。大量研究已证实，饮食与肿瘤发病存在相关性，并在肿瘤生长整个过程中产生了多方面影响[1]。传统观念认为，饮食因素对于疾病的影响是缓慢而渐进的，但一系列研究显示，饮食因素对于疾病及生物个体的影响可能并不如通常所认为的那么温和、缓慢，而是迅速和直接的[2]，且这种不利影响可直接通过基因改变而产生[3]。同时肿瘤又属于严重消耗性疾病，患者多需手术、放化疗等治疗，因此科学、合理的饮食护理及营养补充极为重要，不恰当的饮食不仅无法达到营养补充作用，还可能会对肿瘤治疗及复发转移带来风险隐患。

1 中医学忌口理论概念及沿革

忌口是根据病情需要要求患者禁食某些食物[4]。中医学对于食物与疾病的关系很早就有认识，认为不同疾病相应存在一定饮食忌宜，这种饮食忌宜思想指导的中医食疗学成为中医学一大特色，而“忌口”理论及思想是中医食疗学重要组成部分。“忌口”思想最早可见于《黄帝内经》，并首次系统地从理论方面谈及“忌口”思想。在《灵枢·五味》中提出“五禁”观点：“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肾病禁甘，肺病禁苦。”而忌口一词首载于《伤寒杂病论》，书中“禽兽虫鱼禁忌并治第二十四”及“果实菜谷禁忌第二十五”亦为现存最早的食忌专篇[5]。《伤寒论》中如桂枝汤后注：“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酷、臭恶等物。”乌梅丸“禁生冷滑物臭食”等对后世中医整体观诊疗思维产生了深远影响。金元时期张从正《儒门事亲》阐述：“夫胃为水谷之海,不可虚怯,虚怯则百邪皆入矣。或思荤茹,虽与病相反,亦会稍食。”又载“若专以淡粥责之,则病人不悦而食减,久则病增损命,世俗误人矣”[6]，已明确指出过度忌口的弊端。至明朝陈实功《外科正宗》中谈及茧唇病因时载“过食煎炒炙煿，又兼思虑暴急，痰随火行，留注于唇”，可见当时充分认识到唇癌与饮食习惯密切相关。同时陈实功重视饮食调补，认为饮食是人体所赖以生养的根本，必要适时而食之，提出“饮食何须戒口，冷腻硬物休食”[7]，对于忌口理论显示出权衡客观的认识。后世医家对忌口理论各有发挥，中医学的“辨证论治”“三因制宜”“治未病”等思想在忌口理论中得到体现及应用。

2 膳食忌口与肿瘤生长相关研究

2.1 临床研究

流行病学调查研究，揭示了某些特定食物及膳食模式与肿瘤的发生发展具有相关性[8]，某些食物及膳食模式显示出较强的致癌性，或具有潜在促进肿瘤增殖转移的风险[9]。如腌制食品与食管癌，黄曲霉毒素和藻类毒素与肝癌，高脂肪饮食与乳腺癌、结直肠癌，咸鱼与鼻咽癌等具有相关性[10]。而这种相关性在消化道肿瘤及激素相关性肿瘤中表现得尤为明显。早在1965年，国际癌症研究机构(IARC)已展开确定致癌物的相关研究[11]。依据流行病调查和临床研究的数据，将致癌物分为4类5级分别为：1类(有强有力的证据证实与人类癌症的发生有直接的关系)、2 A类(有较强的证据证实与人类癌症的发生有关系)、2B类(证据不强，但有可能与人类癌症的发生有关系)、3类(尚没有明确证据证实与人类癌症的发生有关系)、4类(对与人类癌症的发生没有关系)。在致癌物的分类中，很多与饮食物及膳食模式相关。如1类中，香烟中的尼古丁等多种成分、酒精、主要存在于腌制食品中的亚硝基化合物、发霉食物中的黄曲霉素等。2 A类中，生鲜红肉、过烫饮食、油炸烘烤产生的丙烯酰胺等。我国食品药品监督管理局依据全国肿瘤登记中心的调查数据及参考国际相关研究也公布了致癌物清单[12]。

2.2 基础研究

一系列基础研究也进一步对具体饮食物及膳食模式对肿瘤的影响及潜在机制进行了阐释。显示某些食物及膳食模式可通过对人体肠道微生物的调节[13-14]、影响激素分泌[15-17]、刺激炎症介质[18-19]、通过影响免疫调节[20-21]、改变细胞微环境[22]、干预信号通路[23]、诱导基因突变[24-25]等方面影响肿瘤细胞的代谢增殖，进而对肿瘤患者的预后转归产生影响。这些现代研究也为忌口理论带来一定启示。

3 忌口理论对肿瘤患者临床指导意义探讨

3.1 与病、证、症相关忌口

现代医学中很多疾病有一定饮食禁忌，如糖尿病人禁食高糖，心血管及肾脏疾病忌高盐高脂饮食，痛风病人禁高嘌呤饮食等。对于肿瘤患者，具体到不同的肿瘤疾病、不同的证型、症状中其禁忌又略有不同。如消化道肿瘤，患者因疾病本身及接受治疗手段等影响，其消化功能多受到不同程度影响，多表现为食欲不振、胃纳不化等。所以总体原则是忌食生冷、黏腻、辛辣、腥膻、不易消化及剌激性食物[26]。另如一些与激素密切相关的肿瘤，如乳腺癌、甲状腺癌、前列腺癌等，应尽量减少刺激激素分泌及富含激素饮食。如中医讲发物，一项研究通过调查肿瘤患者饮食相关因素，显示肿瘤病人食用“发物”虽多数不至于导致肿瘤的复发，却容易出现发热、腹泻等食物变态反应。故提倡肿瘤患者对诸如羊肉、狗肉、烟、酒、虾蟹等适当忌口[27]。另一项研究比较了母鸡、草鸭、黄鱼、羊肉4种“发物”对H22肝癌小鼠瘤体质量、免疫功能及肿瘤病理的影响。结果显示，黄鱼具有潜在促H22肿瘤细胞增殖作用(抑瘤率-26.3%)[28]。

与现代医学倾向于依据具体“病”确定饮食禁忌相较，中医学则更注重因“证”施“忌”。证在中医学指在疾病发展过程中某一阶段的病理概括，而证型为具有或反应相应中医病理生理基础的症状集合。中医学在病证结合治疗的基础上，对于肿瘤治疗更多强调辨证论治，疾病证候具有阴阳、虚实、寒热、表里等不同，而药物与食物也具有不同的偏性。当前得益于肿瘤治疗手段的进步，肿瘤患者生存期逐渐提高，逐步表现为慢性病、长周期的特点。疾病周期中不同阶段所表现的证型与症状各异。而长疾病周期下日常饮食所表现出的“药性”作用不可低估[29]。就证型而言，如阳虚而致寒证，临床常觉四肢冰凉、畏寒怕冷、面色苍白、腹冷痛久泻患者，中医认为应少食梨、鸭肉等凉性食物，而症状表现为口干舌燥、小便赤短等内热之证的患者应少食狗肉、羊肉、黄鳝、辣椒、干姜等热性食物。

同时，肿瘤患者由于疾病的发展与接受具体治疗不同会表现出不同的“症”。如晚期肿瘤患者易出现便秘症状，此时应避免食用柿子。如《本草纲目》载：“其味甘而气平，性涩而能收。[30]”现代研究也证实，其含有鞣酸等易加重便秘。而当出现腹泻症状时，应避免使用菠菜、香蕉、蜂蜜等寒凉滑肠食物。晚期肿瘤病人常有出血症状，而荔枝、龙眼、狗肉、马肉等多被认为属大热助阳之品，易致“血热妄行”加重出血，而花椒、韭菜等辛香走窜食物也应当慎食[31]。综上，在“忌口”问题上应综合病、证、症特点，灵活合理遵循饮食禁忌。

3.2 与诊断相关忌口

正确的诊断是疾病预防、治疗取得良好预后的基础，临床资料的采集是正确诊断的前提。患者就诊检查前的不当饮食可影响某些诊断结果的准确性，故在就诊前患者应尽量避免饮食对检查的干扰。临床检查血脂肝肾功能等生化指标前3 d，不宜大量摄入高脂肪高蛋白食物；隐血检查前不宜吃动物血和内脏，大量食用含铁丰富的食物或药物等。其他项目如凝血功能、糖化血红蛋白、肿瘤指标及免疫化验项目如激素、甲状腺功能、自身抗体等，虽无需“严格空腹”，但因临床绝大多数检验项目的正常参考范围，均是以正常人的空腹血所测得数值，用统计学方法处理后取得，因而也应尽可能地做到空腹抽血，检查前不宜进食过殊，以保证结果与正常参考范围有可比性[32]。

舌诊是中医望诊重点内容，同时也最能体现中医诊断学的特色。在就诊前，一些食物及药物的摄入可使舌苔着色，如就诊前食用橄榄、乌梅或长期吸烟等可使舌苔染成灰色及黑色，而饮用牛奶、豆浆、香蕉等可使舌苔变白、变厚。因此就诊前应忌食此类食物，避免舌象发生改变，从而影响舌象的真实性及可靠性[33]。

3.3 与治疗相关忌口

手术是肿瘤重要的治疗手段。消化道及腹部较大的手术后,肠道处于低功能状态需禁食。在手术后2～3 d后,如肛门排气,此时可进食少量的流质饮食，5～6 d后可改为少渣半流质饮食。这段时间内,应忌油腻食物，另外如土豆、莲米、芡实及各类豆制品等被认为妨碍脾胃运化、阻滞气机也应当慎食。手术2周通常伤口可恢复较好,但机体抵抗力依然未完全恢复至术前,炎症发生的潜在危险依然存在,所以应注意慎食如胡椒、辣椒、慈姑、烧酒等高炎症指数食物。

肿瘤内科药物治疗主要表现在疗效与毒性两方面。不同药物根据其各自药理学特点，都具有一定使用注意及禁忌[34]。其中饮食因素在一定程度上影响某些药物的疗效及存在加重毒副作用的风险。如临床用于治疗何杰金氏病、恶性淋巴瘤、骨髓瘤的化学药物甲基苄肼应用时，应避免进食乳酪、饮料，因其中含有较高的酪氨成分，能抑制单胺氧化酶，故而影响药物疗效的发挥，对此类食物应避免用药期间食用[35]。又如当患者应用碱性药达喜(铝碳酸镁片)、胃舒平(氢氧化铝片)等则不宜食用酸性食品，如醋、山楂、乌梅等。化疗中预防手足综合征，可服用维生素B6，但酒类、咖啡、胡萝卜等含硼酸较多，硼酸与体内消化液相遇，会不同程度地拮抗及影响维生素B6的吸收。

放疗在中医被视为热毒之邪，放疗后患者容易耗伤津液出现气阴不足症状，如口干纳少、舌红无苔、时有恶心。这时应禁忌辛热、香燥伤阴的药物和食品[36]。

中医药在肿瘤综合治疗中也展现出多方面作用，中医方药应用时的饮食禁忌相较西药更为丰富及复杂。如传统认为服用中药期间一般不宜喝茶，茶性清凉泻火,尤其当肿瘤患者辨证属虚寒性需服用温补药物时,或需要服镇静催眠、宁心安神等药物前后,尤其不宜饮茶,更不能用茶水送服这些药物[37]。常用中药如人参忌莱菔子、萝卜，鳖甲忌苋菜、麦门冬忌食鲤鱼、白术忌桃子、李子等。同时值得指出的是，此类食物禁忌多指肿瘤患者在内科治疗用药期间的食药相恶。部分食物如茶叶等已有相关研究显示，具有潜在预防及治疗肿瘤作用[38]。因而对于食药忌口的“时”效性把握尤显重要。

3.4 其他因素相关忌口

肿瘤患者疾病治疗期间，除应考虑疾病、诊断、治疗因素对患者的饮食要求外，个体化的饮食忌宜同时应兼顾体质、时节、地域。中医所谓体质，是指人体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合、相对稳定的固有特质[39]。体质与肿瘤病的发生发展具有一定相关性，而不同体质类型患者饮食也有一定忌宜。如身体肥胖、痰湿体质患者在疾病期间应少食糖类成分过高及咖啡等易聚湿生痰之物。

饮食性味应顺应天时，如自然界的运动变化会直接或间接影响到人体。“夫四时阴阳者，万物之根本也……逆之则灾害生，从之则荀疾不起，是谓得道”。如孙思邈在《千金方》载：“春七十二日省酸增甘，以养脾气。[40]”

饮食性味应因地制宜，不同地域的地理环境、气候饮食习惯会影响该地区居民的体质状态，在确定忌口内容时应考虑地域因素。多项研究显示，碘盐摄入量与甲状腺肿瘤发病具有一定相关性[41-43]，沿海居民碘盐摄入相对较多，而内地居民较少，因而全民食盐加碘并不完全合理。

4 总结

当前饮食指导已成为肿瘤患者重要的医疗指导服务需求[44]。肿瘤患者忌口总体原则需遵循个体化兼顾时效性，在强调适当合理忌口的同时，切勿犯过度忌口之误。实际临床诊疗时医师给予患者饮食忌口指导绝大多数源于古人经验总结，或承师说，或局限于个人临床体会。当前对于肿瘤相关饮食禁忌所进行的研究较少，限于膳食模式的个体性、成分的多样性及所忌食物与不同肿瘤及各种诊治手段的复杂性等方面的问题,膳食模式、饮食禁忌与肿瘤之间的具体关系仍不完全清楚。纵观中医学“忌口”理论的形成与发展，有着极悠久的历史，其思想形成汇聚阴阳五行思想、食物性能学说、天人合一的整体观等中医理论。同时在一定程度上也受到盗机学说、取象比类思想、宗教礼俗、情感习俗等影响。虽然部分学说表现出一定的唯心性和局限性，但整体仍具有宝贵的临床实践经验及指导价值。当前如何借助现代科研技术与方法，挖掘传统中医“忌口”理论中宝贵的经验，总结其理论规律并进一步探求忌口理论内在的科学原理，从而取其精华去其糟粕，更好地指导临床。同时紧随现代临床诊疗技术的进步，不断丰富完善忌口理论及具体实践，才能更加有益于中医学术的继承与发展，对于临床肿瘤医师与患者而言也具有重要的现实意义。