杜琳琳，张 燕，熊兰兰，刘思洁，王小玲，过伟峰

(南京中医药大学，南京 210023)

失眠是指患者对睡眠时间和 (或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。中医治疗虽不若西药镇静催眠之迅捷，但通过补虚泻实、纠偏扶正、调整脏腑气血阴阳以安神定志，而具有整体调节、作用温和、睡眠自然、无耐药及反跳等优势，因而受到广大失眠患者的青睐。

南京中医药大学过伟峰教授曾师承国医大师周仲瑛，学验俱丰，在失眠的治疗方面积累了大量的独到经验，临床疗效显著。过伟峰在多年临证实践的过程中发现，痰热在失眠发病中具有重要作用，痰热型失眠极为常见，采用清化痰热法治疗典型的痰热失眠往往立竿见影。然而验之临床实际，诸多痰热证失眠患者除睡眠障碍主症外，四诊信息匮乏、辨证依据不足甚至无证可辨，给证型分类及立法处方带来困难。

过伟峰在全面回顾不寐文献基础上，拓宽辨证思路、临证细心揣摩、捕捉隐性症状、深入理论推导、结合疗效反证等，总结辨析痰热失眠隐性证候的经验，从而为非典型痰热失眠的辨证提供依据。

1 痰热所致失眠的两个基本条件——痰热病理因素的存在及其扰动心神

痰是由多种内外因素作用于人体，损伤脏腑功能，致水液代谢障碍、津液停聚而成。痰成之后，由于身体素质的不同而见不同的病理性质，若为素体阴虚内热之体，或复因外感邪热、饮食辛辣等因素，痰郁易于化热而成痰热。《景岳全书·不寐》引徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”。痰热作为一种致病因素，破坏了人体阴阳营卫的平衡协调，令阳气浮越于外，“不得入阴”，扰动心神故而不眠。可见痰热所致失眠必须具备2个条件，一是存在痰热病理因素，二是痰热必须扰动心神致心神不宁。

卫生部《中药新药临床研究指导原则》[2]记载失眠痰热内扰证的临床主要表现为睡眠不安，心烦懊侬，胸闷脘痞，痰多，头晕目眩，口苦，舌苔黄腻，脉滑数，其中睡眠不安为失眠主症，所有失眠患者所共有并无辨证价值；心烦懊侬为痰热失眠心神不宁的特有症状，因为心为阳脏，在五行中主火，故而痰热之邪最易上扰心神，导致心中烦热，闷乱不宁。胸闷脘痞，痰多，头晕目眩，口苦，苔黄腻，脉滑数为痰热证的典型表现，据此辨析痰热型失眠并不困难。

但许多失眠患者并无上述典型的四诊信息，对此，过伟峰根据审证求“机”的要求，从临床实际出发，通过对心神不宁主症特点及痰热病理因素致病特征等临床现象的挖掘分析、总结推理，以判断痰热的病理本质。

2 从心神不宁主症特点辨析痰热

入睡困难、寐浅易醒、醒后难睡等睡眠不安表现是所有失眠病证心神不宁的共有主症。除此之外，焦虑、多梦、噩梦、怪梦、梦惊等亦属痰热失眠、心神被扰的隐性证候。

焦虑是一种以持续性紧张、担心、恐惧或发作性惊恐为特征的情绪障碍[3]，属于中医“郁证”“惊悸”“怔仲”“脏躁”等范畴。清·唐容川《血证论》：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳动不安。”痰与热结，客于血脉，心气被遏扰及心神，致心神不宁、焦虑不安，患者常常表现为坐立不安，担心不好的事情将会发生，精神不能放松。

噩梦、怪梦、梦惊属于多梦范畴。噩梦又称恶梦，古代称为“魇”“梦魇”“梦寤魇寐”，是指睡眠中出现恐怖或焦虑梦境体验的睡眠紊乱[4]。《本草经解要·诸症》言：“梦寤魇寐”是因为“火起于下而痰闭于上”。因痰热互结，蒙蔽神机，神魂不安，故噩梦纷纭，夜卧不安，时时惊醒或怪梦不断。梦惊指睡中尖声惊叫，心悸不止，呼吸迫促，面色苍白，或伴见大汗淋漓，难被叫醒，此因痰热蒙心、精气受伤、情志失舍所致。

3 从痰热致病特点辨析痰热失眠

辨证就是辨析、识别证候。痰热失眠不仅表现为上述胸闷、脘痞、痰多、口苦、舌苔黄腻、脉滑数等典型证候，还应在全面而有重点的搜集四诊素材基础上，运用中医理论对痰热隐性证候进行分析推理，去粗取精，去伪存真，由表及里，综合判断才能得出痰热失眠证的诊断。临床观察发现，辨析痰热失眠还可从肠胃症状、肢体症状、形体症状等多方面着手。

3.1 从肠胃症状辨析

痰热失眠往往伴有肠胃功能紊乱症状，除上述胸闷、脘痞外，常见嗳气、恶心、便秘、大便干结或黏腻、便臭、排便不爽或伴有腹胀矢气。痰无处不到，痰热停于肠腑，肠道腑气不通，又因痰热轻重之不同，表现为截然不同的特征。

痰热证大便干结、黏腻不爽，伴有腹胀矢气等腑实证候。痰热内结阻遏肠腑，腑气不通则见腹胀矢气；津血同源，痰热煎熬胃肠津液，血燥津枯，肠失濡润则大便干结。大便黏腻，排泄不爽，是为痰湿或痰热困遏肠道、大肠传导失司所致。

3.2 从形体症状辨析

失眠患者若伴有形体肥胖、头面油垢、面泛红光、脂溢性脱发等，是失眠痰热证的重要辨证依据。

痰浊内生，困遏脾运，水谷精微不能正常输布，痰湿蓄积皮下易发为肥胖；痰为阴质，其性黏腻，热为阳邪，其性炎上，燔灼迫急，逼有形之痰趋于体表，欲透不透则头面油垢、面泛红光。脂溢性脱发临床多表现为头发油腻，多屑瘙痒，前额及前顶部头发稀疏变细以致脱发。“发为血之余”，因痰热熏蒸于上，脉络瘀阻，气血不畅，精血生化不利，发根失于荣养而致毛发油腻、脱落。

3.3 从肢体症状辨析

失眠患者伴有头昏沉重，甚则如裹、肢倦困重而乏力，阴雨天加重、颜面或肢体肿胀等，也可作为痰热失眠的辨证依据。

《丹溪心法》：“痰之为物，随气升降，无处不到”。痰湿停滞经络、肌肉、筋骨，气血运行不畅，肢体关节失于濡养则身重乏力；脾主运化水液，“喜燥恶湿”，痰湿内盛易伤脾阳，脾失运化，水气不利，津液停聚，泛溢于外则见颜面、肢体肿胀。《素问·阴阳应象大论篇》：“清阳出上窍”“清阳发腠理”“清阳实四肢”，头部、肌表四肢全赖于清阳之气的温养，而痰为阴邪，痰湿困遏、清阳不升则发为头沉而紧、肢倦懒动。

4 典型病案

魏某，女，55岁，2017年2月21日初诊：失眠起自壮年，入睡困难需5～6 h，夜睡3 h甚至通宵不寐，噩梦纷纭，焦虑，心慌胸闷，肢倦懒动，面红油多，脱发，便干，舌红苔薄黄腻，脉滑，辨证属痰热扰神，治以清热化痰、宁心安神。处方：酸枣仁20 g，茯神10 g，胆南星6 g，姜竹茹6 g，夜交藤15 g，黄连3 g，远志6 g，生龙骨30 g，青礞石10 g，合欢皮15 g，炙甘草6 g，石菖蒲6 g，炒枳壳12 g，广郁金10 g，14剂冲服每日1剂，分早晚2次温服。2017年3月7日二诊：失眠明显好转，入睡仅需30 min，夜寐7～8 h仍有多梦，余症尽减，舌脉如前，原方去炒枳壳、广郁金，14剂水煎服。2017年3月21日三诊：患者多梦减少，睡眠基本稳定，以基本方为基础，根据病情随证加减，续服2个月。随访至今病情平稳，夜寐安。

按：本案患者为中年女性，失眠数十年，入睡困难甚至通宵不寐，初步询问其伴随症状，患者仅自觉心慌胸闷，舌红苔薄黄腻，脉滑。分析其四诊信息缺乏，辨证依据不充分，失眠痰热证临床表现不典型，难以辨证。于是进一步详询病史，仔细观察患者形体及肢体特征发现，患者噩梦纷纭、焦虑、便干、肢倦懒动、面红油多、脱发，均为失眠痰热证隐性证候。据此分析，该患者为非典型痰热证失眠，治以清热化痰，宁心安神，方选温胆汤加减。温胆汤出自《三因极一病证方论》，主治胆胃不和、痰热内扰证，证药契合则应手取效。患者经清化痰热法治疗后睡眠明显改善，亦证实了失眠痰热证隐性证候的正确性与实用性。

5 结语

综上所述，辨析失眠痰热证不可囿于典型证候，而应拓宽思路，善于从患者众多的临床现象中捕捉痰热隐性证候和非典型证候。过伟峰根据痰热致病特点，分析总结失眠痰热典型证候之外的诊断要素有心神症状如焦虑、怪异之梦、噩梦、梦惊等；肢体症状如身重乏力、头沉困倦等；脾胃功能紊乱症状如大便干结、黏腻不爽等；形体症状如形体肥胖、头面油垢、面泛红光、脂溢性脱发等。这对深化从痰热论治失眠的临床应用，提高失眠的临床治效，具有重要的理论意义和临床实用价值。临证实践证实，采用清化痰热、安神定志法治疗非典型痰热失眠亦往往效若桴鼓。