曾进浩，郭亚蕾，刘友章

(1.成都中医药大学附属医院，成都 610072；2.广西中医药大学，南宁 530299； 3.广州中医药大学，广州 510405)

刘友章(1952 -)，男，广州中医药大学教授，博士研究生导师，日本京都大学留学归国。三世业医，并师承国医邓铁涛，从医近40年，是业内著名的神经肌肉疾病专家，善用风药、岭南草药治疗疑难疾病。重症肌无力属于中医学“痿病”范畴，是临床疑难病[1]，目前论治多遵“治痿者独取阳明”，从健脾益气法入手，然疗效不尽如人意。风药是指柴胡、升麻、防风、葛根、桂枝、羌活、白芷、薄荷、荷叶等一类气味辛薄、药性升浮的中药[2]。其擅长在辨证基础上运用“风药”治疗重症肌无力，发挥其透邪、宣通、解郁、升提、胜湿、理脾、灵动、协同增效等特点。据此提出“风药起痿”的新学术理念，扩大了“风药”的应用范畴，经临床实践取得良好疗效，现将其独特用药经验总结如下。

1 “肝、脾、肾虚损，湿、瘀、毒内蕴”病机与风药起痿

中医古籍并无重症肌无力(myasthenia gravis，MG)病名，根据MG肌无力、疲乏倦怠、眼睑下垂、复视/斜视、视物模糊、咀嚼无力、构音障碍、吞咽困难等临床表现，属于中医“痿病”范畴。目前大多数医家在MG病机上达成共识，认为重症肌无力是本虚标实之证，肝、脾、肾虚损是病机之本，湿、瘀、毒内蕴是病机之标[3-6]。

1.1 风药可提振肝、脾、肾之虚损，鼓舞正气而起痿

MG的发生根于肝、脾、肾虚损[6-7]。《难经·十六难》云：“怠惰嗜卧，四肢不收，有是者脾病也。[8]”若脾脏虚弱则气血生化无源，四肢百骸失于濡养故见四肢无力、颈软无力、咀嚼无力、眼睑下垂。肾藏精，内蕴先天元气，推动脏腑功能活动。《脾胃论》云：“下焦元气竭尽而成软瘫”[9]，足少阴贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本，若脾肾精气虚损则可见舌体瘫软、吞咽及呼吸困难等MG危象。此外，刘友章通过长期临床观察认识到“肝”在本病的作用也不容忽视，“肝不主筋罢极无本是本病的重要病机”[10]。肝主升发阳气，气升血行则荣目养筋，在病理状态下肝气不升，血不荣目则眼球不灵活、复视、视物昏花等；肝气不足，肝筋失养也可见四肢无力、精神倦怠，以上均为重症肌无力常见症状。

风药质地轻薄，气味多芳香而上行，具有升提的特性，能升举脾之清阳，斡旋中焦，恢复中焦气机升降，使中焦脾胃得以健运，而利于MG“脾虚”的恢复。同时风药属木与其相类，显现木气升发之象，故借风药之升散，能升发肝气，恢复肝木畅达之性，对MG“肝气不升”大有裨益。此外，风药具有多动善行的独特性能，能宣导百药，增强补药之效，如与补肾填精药相伍用，可鼓舞气化以收阳生阴长之功[11]，且能消除补肾药滋腻呆补之弊。由此可知，风药的应用契合MG“肝、脾、肾虚损”的基本病机。

1.2 风药能疏解湿、瘀、毒诸邪，营卫气血得复而起痿

湿、瘀、毒诸邪是MG病机之标，其中湿邪是重症肌无力的首要病理因素[12]。经云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”湿邪中人，蕴伏机体，气血凝滞，瘀阻脉络，营卫气血失布，表现为全身酸楚、沉重、四肢痿软等。另外，湿性重浊易困脾土，脾为湿困则疲乏无力、精神不振。针对湿邪阻络的酸、沉、软等症状，临床上常规使用滋补肝肾之法多罔效，大补中气也往往疗效不佳，而应用风药则多有良效。风药多味辛性燥，故能胜湿，正如李东垣《脾胃论》所言：“诸风药皆是风能胜湿也”[13]，风药是祛除湿邪治疗MG的良药。

瘀血也是MG的常见病理因素，常继发于湿浊阻络，气血不运，或肝脾虚损，血脉不充而血行滞缓，可致脉络瘀阻，临床表现为肌肉萎缩、面色灰暗、口唇青紫、舌质紫暗或瘀斑瘀点、脉涩。风药具有活血通络作用[14]，早在《本经》已记载风药的活血作用，如麻黄“破癥坚积聚”[15]，荆芥“破结聚气，下瘀血”[16]，《本草经解》也记载羌活“可以散血也”[17]，《本草汇言》也谓独活“行血而温养营卫之气”[18]，故而临证有“治血先治风，风去血自通”之说[19]。“毒邪”是导致MG缠绵难愈的因素，毒由脏腑、经络、血脉失调致代谢产物聚集久蕴而成，湿邪、痰、瘀久蕴成毒[5]。风药性轻扬，味辛能行，性温能通，故善宣通气机，气机通调则水道、血脉畅通，故应用风药宣通、灵动之特性，能疏解MG湿、瘀、毒内蕴的病理状态，以达风药起痿之功。最后，风药有解表达邪之功，具有透散之性，虽多用于外感表证，但内伤杂病也可用之，取其透散之性，因势利导以协助正气导邪外出[20]。

由上可知，风药透邪、宣通、胜湿、灵动的特性，能疏解肌表湿、瘀、毒诸邪，营卫气血始能流利，肌表络脉得以濡养而起痿；风药升提、理脾、协同增效的特性，有助于提振肝、脾、肾之虚损，鼓舞正气而起痿。“风药起痿”的学术理论，是基于MG“肝、脾、肾虚损，湿、瘀、毒内蕴”的核心病机，是对临床经验的总结提炼，而临床治疗的有效又反证其理论的合理性。

2 风药的MG临证应用经验

2.1 麻黄、葛根“宣通透邪”起痿

MG常以湿、瘀、毒诸邪为标，导致疾病缠绵难愈，故临床应充分运用发挥风药宣通、透散的优势，因势利导协助正气导邪外出[20]，其中麻黄、葛根尤为重要，堪称宣通透邪之“良将”。

刘友章认为麻黄乃太阴经专药，善入皮毛，透达腠理，疏散浅层络脉之邪。明·缪希雍也谓：“此药轻清成象，故能去其壅实，使邪从表散也。[21]”现代研究证实，麻黄碱对骨骼肌有抗疲劳作用，能促进被箭毒所抑制的神经肌肉间传导，具有类“新斯的明”样作用，能提高MG临床疗效。无独有偶，王明杰也喜用麻黄治疗重症肌无力[22]，发挥其透邪宣通之功。葛根乃阳明经要药，具有解肌热、透毒邪、升清阳、生津液的功效。本药善入肌肉，宣通深层肌络之邪。明·贾所学云：“葛根……能理肌肉之邪，开发腠理而出汗。[23]”两药相伍，具有因势利导之效，全身深浅之湿瘀毒邪方能透达宣散，营卫气血始能流利，肌表络脉得以濡养而起痿。因MG患者常兼夹湿、瘀、毒邪，故麻黄、葛根是治疗该病的重要风药，常用麻黄5～10 g、葛根15～30 g。若邪气不显或肝脾肾虚弱显著之时，则不宜使用，以免犯“虚虚之戒”。

2.2 羌活、独活“风能胜湿”起痿

湿邪在重症肌无力发病中尤为关键[12]，湿邪既蕴阻浅层皮毛又潜伏深层肌肉，络脉失于畅通，营卫气血失养，临床常见MG患者全身肌肉酸软无力、脘痞纳差、舌苔厚腻等。此时，刘友章喜用风药羌活、独活治之。

羌活性温散而味苦辛，气雄厚而味薄，功擅祛风邪、散寒湿、止痹痛。羌活起痿躄之功不容忽视，《本草汇言》记载羌活擅发散风湿以调达肢体，“风证以之治痿痉癫癎”[24]。独活之功类同于羌活，其芳香之气较羌活略逊，但味较厚而胜之，更善入肾督两经。清·张山雷赞其“为风瘅痿软诸大证必不可少之药”[25]。两药相配，羌之气清，行气而发散营卫之邪；独之气浊，行血而温养营卫之气，既入上部阳脉祛风湿邪气，也入下部阴脉搜寒湿浊气，其轻扬之性可散阴霾，其芳香之性可化内蕴之湿邪。故羌独合用则气血并行、上下兼顾，体现“风能胜湿”法则，湿去则经络畅通，阳气自复，患者痿软、沉重、无力等症状可明显改善，常用剂量羌活、独活各10～15 g。

2.3 柴胡、升麻“升提大气”起痿

重症肌无力之病机多虚实夹杂，虚主要责之肝、脾、肾不足，大气下陷是其严重病理表现[5]。针对MG肝脾肾虚损继发的大气下陷病机，表现为全身肌无力，吞咽、呼吸困难者，刘友章习加用风药柴胡、升麻治疗。

李东垣补中益气汤及张锡纯升陷汤均用柴胡、升麻，柴胡入少阳引清气左升，升麻入阳明引清气右升，两药相配能以升发清阳、升提大气，确为改善重症肌无力“大气下陷”的效验药对。此外，刘友章用风药柴胡、升麻之意，不仅局限于举阳升陷，更取其“通即是补”之意。《本经》谓柴胡主“寒热邪气，推陈致新”[26]，升麻可升阳散毒，古方升麻鳖甲汤即重用升麻，借其升散之力以解毒，两药相配能消除痰湿瘀滞久蕴而生之毒邪，邪去则正安，故临证时每遇重症肌无力重病、久病缠绵不愈患者，常用柴胡、升麻。值得注意的是，若患者MG重症大气下陷为主，则柴胡、升麻小剂量各5 g，着重其升阳举陷之功；若患者久病缠绵，并见湿瘀毒之邪，则柴胡、升麻各10 g，取其推陈解毒之功。

2.4 薄荷、防风“升肝解郁”治肝郁兼证

重症肌无力具有病程长、治疗周期长、病情反复等特点，患者易出现肝气郁结症状如抑郁低落、烦躁易怒、胸闷等[27]，进而加重MG症状。针对此兼证，刘友章另辟蹊径，少用香附、郁金等传统疏肝解郁药，而常用风药薄荷、防风治之，扩大了药物主治范围。

薄荷气轻而味薄，性浮而上升，能开郁散气、通达内外。清·陈士铎赞薄荷“尤善解忧郁，用香附以解郁，不若用薄荷解郁之更神”[28]，其有良好舒畅肝气、升发肝木的作用。防风味辛香而不燥烈，性甘温而不峻，入肝脾两经，其轻灵之性彰显木气升发之象，能畅达肝气以顺应肝木之曲直，而又无损气之偏。临证中，刘友章常用薄荷10 g、防风10 g，借其升发肝气、疏解肝郁的独特功效，治疗MG伴肝郁气滞者常有捷效。

2.5 苏叶、荷叶“理脾护胃”治疗脾胃兼证

刘友章发现，临床上MG患者常有纳少、厌油腻、脘腹胀闷、便溏等脾胃虚弱症状，究其原因一是湿瘀病邪潜伏体内，病气损伤脾胃或脾肾亏损，后天运化失司，此为疾病所致；二是因本病多顽固缠绵，患者长久服用激素、溴吡斯的明片、钙片、补钾药等多种药物，难免导致中焦紊乱，胃气受损。针对此常配用风药苏叶和荷叶。

紫苏叶性辛香而微温，品性平和却效宏。《日华子本草》记载其“补中益气，治心腹胀满”“开胃下食”[29]，说明紫苏叶为调理中州之要药。荷叶性平而微涩，生于水泽之地，可升阳祛湿，阳升则脾健，湿去则脾运。《本草通玄》记载其“开胃消食”[30]，张元素枳术丸用荷叶裹烧饭为丸，即取其生发脾胃阳气、裨助脾胃之意。两药非但能避免扶正之品碍脾壅滞之弊，缓解药物损伤，更可升发脾之清阳，降胃之浊气，恢复脾胃枢机。每遇MG见纳差、脘腹胀闷、便溏等脾胃虚弱者，常用苏叶10 g、荷叶10 g。

5 典型病案

陈某，女，32岁，2016年5月14日初诊：主诉反复双眼睑下垂、饮水呛咳，伴四肢无力3年。患者于2013年3月无诱因出现双侧眼睑下垂，伴饮水呛咳、吞咽欠畅，四肢无力。5月当地医院确诊为“一是重症肌无力，二是胸腺瘤”，给予强的松、溴吡斯的明片及营养神经等治疗后好转出院。出院后症状复发，遂于2013年8月行“扩大范围胸腺切除术”，术后患者出现呼吸困难，诊断为“重症肌无力危象”，给予免疫球蛋白冲击、血浆置换、营养支持等治疗后，患者呼吸困难好转出院，而余症反复发作。今日来刘友章门诊就诊，要求中医治疗。现症见神志清，双侧眼睑下垂，眼球转动欠灵活，吞咽欠畅，饮水呛咳，咀嚼无力，伴四肢乏力，颈软抬头无力，腰膝酸软，无呼吸困难，无发热，无复视、斜视，纳差，眠差易醒，大便每日3～5行，质软不成形，小便正常。舌质淡，苔白厚腻，脉沉细滑。中医诊断痿证，辨证属脾肾亏虚、湿浊内盛，西医诊断重症肌无力、胸腺瘤切除术后。

中医治法以健脾补肾、化湿起痿为主，给予邓氏强肌健力饮加减(邓铁涛教授验方)：黄芪30 g，五指毛桃30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，升麻5 g，柴胡5 g，陈皮10 g，羌活10 g，独活10 g，麻黄5 g，粉葛根20 g，牛大力15 g，巴戟天15 g，生甘草5 g。7剂水煎服，每日1剂，加生姜10 g频频呷服。继续服用甲泼尼龙片(32 mg，qd)、溴吡斯的明片(60 mg，tid)。

2016年5月21日二诊：服药后精神明显好转，颈软无力、眼睑下垂、吞咽障碍较前减轻，睡眠好转，但胃口、大便同前，查其厚苔明显变薄，湿浊之邪渐去，故上方去羌活、独活，加苏叶10 g、荷叶10 g疏调脾胃，升清降浊。水煎服14剂煎服方法同前，甲泼尼龙片减为每日28 mg，qd。

2016年6月4日三诊：服药后眼睑下垂、吞咽障碍、咀嚼无力明显改善，胃纳大开，大便已正常，偶有腰膝酸软，舌质转红润，苔薄白，脉缓。诸症明显好转，湿浊已不盛，故去麻黄、葛根之宣通透邪，加强培补脾肾以调其本，加楮实子15 g、肉苁蓉15 g，水煎服14剂。计划从今日起，甲泼尼龙片逐渐减量，每2周减4 mg，直至减至每日剂量4 mg，则按4 mg/d规律服用，溴吡斯的明片改为60 mg，bid。

2016年6月25日四诊：患者精神尚可，已无眼睑下垂、吞咽困难、饮水呛咳，无咀嚼无力、颈软乏力，纳眠、二便均已正常。效不更方，继续给予邓氏强肌健力饮加减治疗至今，期间因与家人吵架、情志不畅加用薄荷、防风而解。已于2017年8月停用甲泼尼龙片，目前隔日服溴吡斯的明1片，其余无特殊不适，已恢复正常工作。