谢 帆，董飞侠△

(1.浙江中医药大学附属温州中医院，浙江 温州 325000；2.浙江中医药大学第三临床医学院，杭州 310000)

系统性红斑狼疮(SLE)是一种以自身抗体产生及多系统多脏器受累为特征的炎症性自身免疫性疾病，临床表现多样，包括发热、蝶形红斑、光敏感、关节炎、口腔溃疡及各内脏器官损害，可累及心血管系统、中枢神经系统、造血系统，其中狼疮性肾炎(LN)是SLE最常见的继发性肾脏疾病。根据肾脏病理，结合免疫病理和电镜检查，几乎所有SLE患者均有程度不等的肾脏病变，两者在中医学中未有明确的病名及系统描述，但其症状在历代医学典籍中有散在论述。张仲景《金匮要略》记载：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”“阴阳毒”的症状与SLE的面部红斑及关节痛类似，故近代医家多将SLE归为“阴阳毒”范畴。LN是其最常见的并发症，根据其临床表现属于中医学“阴阳毒”范畴。升麻鳖甲汤作为张仲景治疗阴阳毒的主方应用于临床，加减化裁，辨治LN疗效显著。

1 病因病机

素体多因禀赋不足以致阴阳失衡是形成本病的内在基础，感受邪毒以致血分受邪是导致本病发生的外部条件，毒、热、瘀可贯穿于疾病始终，为病机关键。本病为内外合邪所致，属本虚标实。

1.1 禀赋不足、肾精亏虚为本

现代医学表明,遗传因素在LN的发病中起决定作用，而从中医角度而言,该病则为禀赋不足所致。《医宗必读》[1]云:“先天之本在肾。”“先天”多认为是受胎时培育胎儿生长发育的元气。《灵枢·决气》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”由此可言，“先天”是禀受于父母的“两神相搏”之精，由遗传而来，为生命之本原。《景岳全书》[2]中记载:“虚邪之至，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾。肾精亏虚，则气化不利，清浊不分，水液输布失司，日久化为浊毒而发病。”可见肾精亏虚是肾病的根本病因，而肾精不足则真阴真阳俱受损伤，且肝与肾同在下焦,有“肝肾同源”之称。本病好发于育龄期女性，叶天士在《临证指南医案》[3]中指出：“女子以肝为先天。”女子肝肾本虚，肝郁化火，耗伤肝肾之阴，阴不制阳最终导致阴阳失衡，因此肝肾阴虚是本病进展的重要内在基础。

1.2 邪毒蕴结、瘀血阻络为标

素体外感毒邪致病，其中以热毒最为关键，其症状急剧且常呈进行性加重的发展趋势。《瘟疫论》[4]记载：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。”叶天士在《温热论》[5]中进一步指出热入营血往往导致血瘀：“营分受热，则血液受劫”“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”热毒侵入营血，灼津炼液，损伤脉络，易伤阴致瘀。瘀血阻滞肌肤经络，导致血脉扩张故发为红斑。同时董飞侠强调瘀血见于该病的多个阶段，是加重肾脏损害的主要因素。

2 辨证论治

2.1 辨证分期

本病在急性期由血分受邪、瘀滞肌肤经络所致。热毒之邪既可外伤腠理，又可由卫分传至营血，导致气血两燔伤及肌肤经络，进而可出现发热、乏力、斑疹透露、肌肉关节肿痛等症状。另一方面热毒又可攻注脏腑，从而出现全身多系统或多脏器损害的一系列临床表现。更有甚者，入血分侵犯脑髓而致狂乱，癫痫发作。当至本病缓解期或慢性期，则以邪退正虚为主，肌肤脏腑仍有瘀滞，可出现气阴两虚、心肾阴虚、肝肾亏虚、肝郁血瘀等多种证型。后期如治疗不当可阴损及阳，终致阴阳俱伤的危重难治之症。

若从“阴阳毒”辨证，在区分阴毒与阳毒时历代医家均赞同张仲景之理，按症状对其加以区别。疫毒在阳分者，热塞于上，阳络出血为标，相当于本病的急性期；疫毒在阴分者，邪阻经脉脏腑，面青为标，相当于本病缓解期或慢性期。

2.2 治法治则

本病虚实夹杂，病情复杂，因此临床注重标本兼治，以扶正祛邪为治疗大法。同时强调辨证结合辨病，区分急性期、缓解期或慢性期,详审病机，辨别疾病轻重缓急。急则重于清热解毒、散瘀通络治其标，缓则重于益气养阴、扶正补虚固其本。但在疾病的进程中，阴虚伏邪的病机始终贯穿整个疾病，基于此，董飞侠认为治疗LN应在退热存阴的基础上，根据疾病不同时期的病机特点有针对性的治疗。故临床常加青蒿与鳖甲伍用，可明显增强清虚热、退伏邪的效力，对阴分伏毒病证有较好的治疗效果。

张仲景在《金匮要略》中记载，无论是阴毒、阳毒“五日可治，七日不可治”。至本病后期，病情迁延难愈，故应提倡尽早治疗的原则，恢复机体阴平阳秘的状态，避免病情进一步加重。

3 遣方用药

3.1 谨守主方，灵活化裁

升麻鳖甲汤见于张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》，由升麻、鳖甲、当归、蜀椒、甘草、雄黄构成，主治疫毒蕴于血脉之阴阳毒证，诸药相合共奏透邪解毒、活血散瘀之功。此方重用升麻，主解百毒，具有升散透发之力。《本草纲目》谓其可“消斑疹，行瘀血”,王子接《古方选注》谓其“统治温疠阴阳二病”。升麻仅入阳明、太阴二经，其余他经皆不得入，故佐以当归行络中之血，甘草解络中之毒。蜀椒解毒止痛，雄黄辟瘟驱疫。阳毒用之，因二者阳性同气相求，可引火热邪气下行，不致上薰。而阴毒去之，则因LN患者多为肾阴亏虚体质，防其过燥伤阴、破耗正气，做到解毒不伤正。方中鳖甲活血散瘀既可滋阴退热，制约椒、黄燥烈之性，又可入络搜邪。

3.2 补脾益肾,健运中土

董飞侠认为脾失转输，肾失开阖，则当升不升、当降不降，水湿内蕴困阻中焦，久之化热化浊，浊腐成毒，毒滞成瘀，又致脾肾虚衰[6]。其中瘀、毒、湿既是致病因素，又是病理产物。脾失健运则升清降浊无权，肾封藏失职则精微固摄不利，即出现尿浊，可导致病情加重。因此应及时恢复脾肾的正常封藏、固摄、升清作用。此外，先天肾中之精气与后天脾胃运化的水谷精微之气两者是相互资生、相互促进的。且脾胃为人体气机运行之枢，有助于调节肾的蒸腾气化作用。故治疗肾病更应以调理脾胃为要，时时顾护胃气，健脾以固堤。正如《医权初编》[7]云:“治病当以脾胃为先，若脾胃他脏兼而有病，舍脾胃而治他脏，无益也。”故董飞侠善用黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、山药等健脾益肾利湿。《沈注金匮要略》[8]曰：“白术健脾，茯苓渗湿，不使下流入肾为病。”并常用木香、佩兰芳香醒脾和胃。中土健运，一为气血生化之源，二可充肾元之本，三能充分发挥补益药物的作用，如此方能气血生化不息，精满形充，体健神明，减少感染机会及复发次数[9]。

3.3 活血化瘀，贯穿始终

瘀血存在于本病的各个环节，是肾病发生的重要因素之一。血瘀内阻，阻碍三焦水道正常运行，致使精微不能循行常道而外泄，以致形成蛋白尿[10]。《素问·调经论篇》记载：“瘀血不去，其水乃成。”喻昌《医门法律》[11]中指出：“瘀浊占据,水不趋而泛溢,无不至矣”，可见血瘀亦可导致水肿的发生。且LN的发病多与免疫复合物形成并在血管壁沉积有关，可加速肾脏损害。故临床上董飞侠常用补血活血化瘀药，如丹参、当归、川芎、红花、赤白芍等，补血化瘀可改善肾性贫血和促进病情缓解。现代药理证明，补血活血化瘀药可以改善肾脏血微循环障碍，有利于免疫复合物的清除，减轻免疫复合物的沉积，并可促进肾小球的再生和修复，改善肾功能，使肾脏恢复正常的气化和封藏功能[12]。其中尤常善用丹参，其味苦、性微寒，为血中之气药，可养血活血、寓补于消，乃治久病入络之良药。《本草便读》[13]云:“丹参，功同四物，能祛瘀生新。善疗风而散结，性平和而走血。”其常配伍麦冬，共奏活血养阴之功。

3.4 现代药理

升麻中富含的活性物质具有抑制核苷运转、抗病毒、抗肿瘤、调节神经内分泌功能、抗骨质疏松、消炎等多种作用[14]。当归具有保护心肌、抑制血管收缩及降压作用，对神经系统的作用表现在中枢抑制、镇痛、抗惊厥、神经修复等多个方面。此外，当归多糖可增加红系造血调控因子的分泌，促进红系造血[15]。鳖甲中提取的生物活性成分具有补血、抗肿瘤、增加骨密度、抗辐射等作用[16]。甘草具有抗氧化、抗炎症的作用[17]，并具备皮质激素样作用，可延缓皮质激素代谢率，延长其作用时间及强度[18]。同时常配伍青蒿、积雪草、丹参，药理证明青蒿及青蒿提取物具有免疫抑制及免疫调节作用[19]，可有效阻止肾间质纤维化及肾小球硬化，保护肾功能并能抑制LN复发[20]。而积雪草所含的黄酮类成分具有较强的抗氧化功能，可增强免疫调节能力。积雪草苷合大黄素可通过抑制肾局部C3过度产生，达到保护肾功能、延缓病程的作用[21]。此外，丹参中所含的丹参酮具有抗凝、抗血小板聚集、抗血栓形成的功能，可促进纤维蛋白降解，并对多种肾脏毒性物质引起的肾功能损伤起到保护作用，同时可增加肾脏滤过率和肾血流量[22]。

4 典型病案

患者，女，33岁，2016年10月初诊：肾穿刺活检病理诊断为狼疮性肾炎Ⅳ型，既往接受激素加环磷酰胺治疗，致骨质疏松、双侧股骨头坏死，满月脸明显，期间病情反复发作。1周前因感冒而面部红斑加重，色暗红，周边布满鳞屑、疼痛，感冒自愈后红斑未退，并伴有颜面潮红、浮肿，持续低热，咽喉痛，烦躁口干，关节疼痛，倦怠乏力，纳眠欠佳，二便正常，舌红苔黄，脉弦，就诊时激素仍在维持使用。方以升麻鳖甲汤加减：升麻10 g，当归10 g，鳖甲(先煎)20 g，甘草6 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，水半夏9 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，赤芍药12 g，白花蛇舌草10 g，炒白术15 g，佩兰6 g，木香5 g，蝉蜕10 g，薄荷10 g，积雪草15 g，青蒿15 g，水煎服每日1 剂。嘱继续维持原激素治疗方案。14 d后复诊，热退身凉，诸症皆减。原方加党参10 g、麦冬15 g、丹参20 g续治14 d斑块消退，遂自行停用激素，未发生反跳及其他不适。继续与本方加减治疗，门诊随访病情至今未再复发。

按：本例患者病程日久，因病情活动骤然起病，加之其曾接受激素和免疫抑制剂药物治疗，阳热之品久服更易伤阴耗气，故表现以阴虚内热为本，火毒炽盛为标，其发热、发斑、烦躁、关节疼痛等症状皆为热毒血瘀之象。升麻鳖甲汤荡涤血分蕴蓄之热毒，顿挫病势，与大量清热解毒、凉血散瘀药物配伍旨在增强治疗作用。配伍炒白术、木香、佩兰健脾和胃，茯苓、积雪草、薏苡仁加强健脾利湿解毒之功。此外，薄荷、蝉蜕疏风清热利咽。方中鳖甲滋阴退热，入络搜邪，青蒿芳香化湿，引邪外出，二药相配有先入后出之妙。其中丹皮凉血透热,可助青蒿透泄阴分之伏热，诸药协调对本病起到缓解和控制作用。

5 结语

LN病情缠绵难愈，症状复杂，易于反复。目前西医治疗LN主要为激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药和生物制剂。在及时控制病情发展、降低病死率、提高缓解率等方面取得了一定的临床效果。但长期应用所产生的巨大毒副作用，及在减量和停药过程中病情的反跳和加重现象，均是LN治疗中较为棘手的难题。大量研究表明，中医药治疗LN安全可靠，在巩固疗效，防治并发症，减少激素用量，降低复发率，改善预后等方面亦取得了良好成效。董飞侠认为应兼顾参考中西医对本病的相关认知，发挥两者的协同作用，才能更好地服务于临床，为LN的治疗提供更广泛的思路和依据。