李玉婷，胡刚明，李伟男，巴元明△

(1.襄阳市中医医院(襄阳市中医药研究所)，湖北 襄阳 441000；2.汉川市人民医院，湖北 汉川 431600；3.湖北省中医院，武汉 430061；4.湖北省中医药研究院，武汉 430074)

泌尿系结石是尿液中的盐类与胶体平衡状态被打破后而形成的结晶[1]，其好发于青壮年，男性多于女性。我国该病的发病率为1%～5%，每年新发病例约150～200/10万，2～7年复发率高达22.6%～51.0%[2]。该病发作时主要表现为腰腹绞痛且痛及前阴，其面色苍白，全身冷汗，恶心呕吐，可伴有发热、小便涩痛频急或有排尿中断的情况，可见肉眼血尿或小便有砂石排出。该病属于中医学“腰痛、腹痛、淋证”等范畴，典型表现以“石淋”多见。《证治要诀》云：“石淋，溺中有砂石之状，其溺于盆也有声，此即是精气结成砂石，与溺俱出”[3]，指出结石的形成原因。随着社会的发展，人们越来越重视自身健康，运用中医药治疗泌尿系小结石已成为治疗该病的首选方案。巴元明是湖北省中医院肾病科主任医师，二级教授，博士研究生导师，其致力于中医药防治慢性肾脏疾病的临床、教学及科研工作30余年。笔者有幸跟师学习受益匪浅，现将其对泌尿系结石病因病机的认识以及诊治经验总结一二，以飨同道。

1 洞悉病机，不拘于古

历代诸多医家都认为肾虚湿热是泌尿系结石形成的原因。《中藏经》道：“虚伤真气，邪热渐弱，结聚成砂。又如以水煮盐，火大水小，盐渐成石之类。[4]”《金匮要略心典》亦云：“淋病有数证，云小便如粟状者，即后世所谓石淋是也。乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成咸碱也。[5]”《诸病源候论》曰:“诸淋者，由肾虚膀胱热，故也……石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客沙石。肾虚为热所乘，热则成淋。[6]”上述医家均认为热结膀胱、湿热胶着、清浊不分、水液凝炼聚而成石。

巴元明博览群书，在继承先贤的学术思想上发挥创新，对该病形成了独特的认知体系，并提出“下焦湿热、气滞血瘀、正虚水停”是泌尿系结石形成的病因病机。外感湿邪入里化热，或外感热邪与体内湿邪胶着，又或恣食肥甘厚味致湿热内生，湿与热结移行下焦，湿热蕴结于肾熏蒸膀胱，燔灼津液，津失邪滞炼而为石。再者，情志不遂可导致气机郁滞，素来体虚亦可使气机运行不畅，气机郁滞则血流缓慢，滞而成瘀；或跌扑损伤，局部气滞血瘀，导致水液运行缓慢或停滞，水瘀互结、瘀浊锢结不化胶着成石；或瘀久生热，瘀热互结，凝炼为石。另有因先天禀赋虚弱或后天失养，或年老体衰，或邪气攻伐，均可致正气亏虚。肾主水，肾气亏虚膀胱气化失司，浊中之清不能上输于肺；脾气亏虚水津输布异常，清中之浊不能下注膀胱，水液留滞下焦，浊阴聚集，日久成石。

2 辨证透彻，病机相关

针对泌尿系结石形成的原因，巴元明认为该病的主要证型有三，即下焦湿热型、气滞血瘀型和正虚水停型，三者之间既可相互影响又可相互转化，亦可多种兼夹。

下焦湿热，湿热之邪与正气交争，病情迁延不愈，久之邪盛伤正而致正气亏虚；或失治、误治损伤正气而使正气亏虚。肾主脏腑气化，肾气亏虚，肾精不足，不能化生肾阴、肾阳推动和激发肺的机能正常运行，亦可导致肺气亏虚。脾主运化，脾气亏虚不能摄纳水谷精微濡养肺脏，肺脏失养故而肺气亏虚。肺为气之主，肺气亏虚全身气机运行不畅，气行无力推动血行，气滞则致血瘀，从而转化为气滞血瘀型。而肺主行水，其宣发和肃降的功能可以推动和调节全身津液的输布和排泄；脾主运化水饮，能上输水津于肺，下注水津至膀胱，四布水津濡养脏腑，居中焦使水津同脾胃之气上腾下达；肾主水，肾气能促进参与津液代谢的脏腑保持正常的生理功能，肾气的蒸化作用亦参与尿液的生成，故肺脾肾三脏气虚均能影响水液的运化，最终导致正虚水停。

气滞血瘀表现为气机郁滞、血液瘀滞，然“血为气之母”，血能养气，正常运行的血液可以不断地为气的生成和功能活动提供物质基础，血富则气旺，血虚则气弱，血瘀则气化生无源，表现为气虚，气虚亦即正虚。而气能行津，气机郁滞则不能正常推动和调控津液的输布和运行，致使水液停滞；又气能摄津，气机郁滞不能正常调控津液的排泄，使体内津液蓄积而不能及时布散，亦至水液停滞，此即气滞血瘀可以导致正虚水停。另外，气机久郁可以化火，血瘀日久从而蕴热；但气郁及血瘀均能造成津液停滞，失去正常生理功能的津液聚而成湿，湿与热结移行下焦，证型即转变为下焦湿热型。

正虚水停表现为正气亏虚，水湿停滞。正气亏虚可以是脏腑阴虚，阴虚火旺燔灼停津，湿与热结熏蒸膀胱，发为下焦湿热证。而正气包括元气、宗气、营气、卫气，宗气虚则不能促进心脏推动血液运行，血滞则瘀；卫气虚则其温养全身的功能减弱，血寒则瘀。元气由肾所藏的先天之精所化生，其通过三焦而流行于全身，元气亏虚，气不能发挥其正常的推动作用，气行不畅，气虚而滞；营气有化生血液和营养全身的作用，营气虚则血液化生匮乏，不能为机体提供正常的濡养作用，影响机体生理功能的正常发挥，使气的生成和运行受阻，气行不畅，气虚而滞，由此正虚水停证型又可转化为气滞血瘀型。

3 法不效众，另辟蹊径

《张氏医通·淋》记载：“石淋者……宜清其积热，涤其砂石。[7]”张璐主张治疗石淋当以清热利湿、消石通淋为法。《金匮翼·诸淋》则指出：“夫散热利小便，只能治热淋、血淋而已，其膏、石、沙淋，必须开郁行气，破血滋阴方可也。[8]”而尤怡认为单用清热利湿之法不能奏效，需行气、活血、滋阴多法与之并用才能显效。

在泌尿系结石的治疗上，巴元明创新性地提出“清热利湿益气并重，行气活血化瘀并行，溶石排石利水兼顾”的治疗原则，其理念虽与尤怡有异曲同工之妙，亦提倡清热利湿、行气活血化瘀之法，但实则更胜一筹，在其治则中尚见“益气”之法。行气乃促进气机的正常运行，益气却重在补益。然益气又分为补益肺气、补益脾气和补益肾气3种，巴元明认为肾为先天之本，脾胃为后天之本，资助后天可以弥补先天，即通过补益脾胃而达到充养肾脏的目的；而肺又为气之主，通过补益肺气可以蓄养元气，故其补益之法重在肺脾，意在“以后天养先天”，且其提法三法并重、三法并行、三管齐下，不仅针对结石的成因进行治疗，而且将治未病的思想融入其中，针对其他有可能出现的证型适当用药，既病防变。

当然，治则应当遵循辨证论治的原则，以对症治疗为主。巴元明认为该病主要有“湿热下注”“气滞血瘀”和“正虚水停”3种证型，清热利湿、活血化瘀、益气利水是与证型相对应的治则。然冰冻三尺非一日之寒，有形的结石亦非短时间内就能形成，在泌尿系结石致病中，结石既是身体机能失衡的病理产物，又是导致病情继续进展的原因，而溶石排石实质上是针对病因的治则，有治病求本之意，故“溶石排石”的治则是基本治则也是必要治则，然后在此基础上针对主要证型对症下药。

4 中西汇通，取长补短

巴元明倡导中西医结合、取长补短。他认为在四诊合参的基础上利用现代医学检查手段，不仅突出了中医特色，更有利于明确诊断，所以中西医结合是增强临床疗效的重要途径。在诊治泌尿系结石时，巴元明主张借用现代医学诊疗手段，从结石的大小和位置两方面区别对待，选择合适的治疗方案。

4.1 首辨结石大小

巴元明指出，中药在溶石消石上疗效突出，但结石大小对疗效和疗程有直接影响，且结石直径较大者多会伴有泌尿系积液，尤其以肾盂和输尿管积液较多，严重者可造成输尿管梗阻，导致当侧输尿管失功。有报道称，在单侧输尿管梗阻的大鼠模型中，大鼠体内活性氧自由基(ROS)增多，使肾脏ROS的产生和清除失衡，发展为慢性肾间质纤维化[9-10]。可见长期肾脏积液会诱导肾间质纤维化的发生，故其建议结石直径超过2 cm且积液明显者，采取经皮肾镜取石术[11-12]；直径在1～2 cm间伴有明显积液者，行体外冲击波碎石或经尿道钬激光碎石；直径在1 cm以下或伴有少量积液者，建议口服中药治疗，必要时可以借助西医手段治疗。

4.2 次辨结石位置

泌尿系结石多位于肾脏及输尿管，膀胱结石及尿道结石少见。而膀胱结石多通过输尿管后排下，尚未进入尿道，一般情况下能通过输尿管三处狭窄的结石，理论上可以顺利通过尿道排出，至于少数结石贴膀胱壁生长或掉入膀胱憩室，可通过膀胱镜取石。有报道称，重复体外冲击波碎石对兔肾脏有累积性损害[13]，故其认为反复肾脏碎石可能对肾功能有潜在影响，建议在没有积液的情况下尽量选择口服中药治疗。当然，对于疼痛比较明显者亦推荐解痉止痛等西医对症治疗。

5 典型病案

田某，男，47岁，2016年11月24日初诊：因“发现右肾结石9年”就诊。患者主诉无腰腹部疼痛，稍觉身软乏力，纳食欠佳，二便调。查体未见异常，舌淡红，苔薄黄，脉细。患者曾多次行右肾体外超声波碎石术，泌尿系彩超示双肾积水(右肾约2.3 cm，左肾约2.3 cm)，双肾多发结石(右肾约1.1 cm，左肾约0.5 cm)；尿液分析示隐血(±)，蛋白质(+)。中医诊断石淋(辨证属下焦湿热、脾气亏虚)，治宜清热利湿、理气健脾、排石排水。方药石韦散、五苓散、五皮饮加减：金钱草30 g，三棱10 g，鸡内金10 g，石韦12 g，黄柏10 g，车前子15 g，赤小豆15 g，益母草15 g，木香10 g，炒白术10 g，陈皮10 g，桂枝5 g，猪苓10 g，泽泻10 g，大腹皮10 g，姜皮10 g，桑白皮10 g，黄芪15 g，茯苓30 g，金樱子15 g，芡实30 g。水煎服14剂，每日1剂，分2次服。

2016年12月15日二诊：患者身软乏力感减轻，纳食较前增加，余无特殊不适。查体未见异常，舌淡红，苔薄黄，脉细。尿液分析示隐血(+)，蛋白质(±)。泌尿系彩超示双肾积水(右肾约2.1 cm，左肾约1.6 cm)、双肾多发结石(右肾约0.83 cm，左肾约0.5 cm)。患者双肾积水均较前减少，右肾结石直径亦缩小，提示治疗有效。但考虑患者病程较长、正气已虚，需扶助正气以助行气利水，上方茯苓加量至50 g以健脾和胃，并加强利水渗湿作用，水煎服14剂。

2017年1月18日三诊：患者诉偶有腰痛，身软乏力感不明显，纳食可，查体未见异常，舌淡红，苔薄黄，脉细。尿液分析示蛋白(±)，泌尿系彩超示双肾积水(右肾约1.9 cm，左肾约1.3 cm)、双肾多发结石(右肾约0.9 cm，左肾约0.45 cm)。患者肾结石较前变小，双肾积液亦进一步减少，提示疗效明显，但其偶有腰痛，中药在上方的基础上加白芍10 g、生甘草10 g以缓急止痛，水煎服14剂。

按：巴元明认为患者病程较长，结石阻滞气机，气滞则水停，体内以水湿停滞为主要表现；其身软乏力、纳食欠佳均为脾气亏虚表现，其舌苔薄黄提示有热，但热势尚不明显，故治疗以利湿通淋消石为主，兼以益气行气、活血化瘀。方中金钱草、鸡内金、石韦清热通淋、化石排石，车前子清热利尿通淋，赤小豆利水渗湿，黄柏清热燥湿，三棱破血行气，益母草活血利尿，木香温中行气，金樱子、芡实益肾固精，黄芪除补中益气之外亦有利尿之效。因患者双肾积水明显，酌加五皮饮行气化湿利水，加五苓散温阳化气、利水渗湿。其中黄柏清热燥湿、车前子清热利湿，两者合用不仅能增强祛湿之力，而且可制约木香和黄芪之温性，避免助热生邪；三菱、益母草配伍有活血化瘀之效，能消除瘀滞；三菱、木香配伍有行气之功，气行则血行可以防止瘀血生成，气行则水行，亦可防止水湿停滞；金樱子、芡实重在补肾，肾气充沛则肾阳气化有权，水湿得以温化；而芡实、黄芪用意在补脾，脾气健运则水液运化有道，水湿得以布散。以上诸药配伍，共奏清热利湿、益气行气、活血化瘀、溶石排石之效，完美诠释了“清热利湿益气并重，行气活血化瘀并行，溶石排石利水兼顾”的治疗原则。

6 跟师受教，领略精髓

古语云：“上工治未病”，意即防胜于治，故预防泌尿系结石的生成乃是最佳方案。因此，在日常生活中建议大家首先在饮食上谨慎，适量摄入含草酸钙成分的食物(豆类食物、菠菜等)，避免草酸钙结石的生成；控制蛋黄、肥肉等食物的摄入，避免磷酸钙结石的生成；限制动物内脏、瘦肉、啤酒等[14]高嘌呤食物的用量，避免尿酸钙结石的生成。其次，多饮水、勤排尿有利于防止尿液的浓缩，可在一定程度上降低结石形成的几率。再者，适当运动有利于小结石的位置发生改变，促进其排出体外。

在诊断疾病时，积极借用现代医学检查手段，将其精准的结果为我所用，能更好地选择治疗方案，懂得取人之长补己之短，中西结合疗效更为显著。在临证辨证时，首先需辨明疾病的虚实，分清湿热、瘀血、水饮的主次，针对主要病理产物选择恰当的治疗方法。在临证治疗时，以“溶石排石”为基本原则，要以发展的眼光看待疾病的变化，在针对主要证型的治则中可以酌加其他功效的药物“先安未受邪之地”，如已知气滞可导致血瘀，可在运用行气药物的同时稍佐活血化瘀药物，防止瘀血的生成。在遣方用药时必须谨慎，避免错用有肾毒性的中药，同时亦不能因为经方中含有小毒的药物而弃用。许多实验已证实，经过配伍个别有毒的中药在复方制剂中其毒性已消失。

最后，希望通过对巴元明临床诊治泌尿系结石经验的总结，进一步增强我们中医人的文化自信，让中医药更好地守护大家的健康。