李建鸿，蒋开平

(广东省佛山市中医院肝病科，广东 佛山 528000)

火为自然界五行之一，指阳性、热性一类物象或亢进的状态。中医学认为火为六淫邪气之一，与暑热同性，但无明显季节。于人体而言，火有生理病理之不同。生理之火乃阳气所化，系生命的动力，如少火、命门火、相火等；病理之火乃脏腑机能失调而亢进的表现，如壮火、阴火、肝火、心火等。蒋开平教授是第二批全国优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名中医，在临床十分重视“火”的甄别应用。他认为，火在中医理论体系中具有非常独特的重要地位，而在中医理论的诸多火中，相火与阴火不仅在概念上争议较多，而且容易在临床运用中混淆，故必须将相火阴火纳入一个界面整合，并从理法方药角度深入辨析。现总结其辨析相火阴火的学术经验，以飧同道。

1 辨相火

1.1 相火概念

《素问·天元纪大论篇》提出：“君火以明，相火以位；君火奉天宣行，相火守位禀命。”元·朱丹溪在《格致余论·相火论》进一步论述了相火的命名内涵[1]：“火内阴而外阳，主乎动者也，故凡动皆属火……以位而言,生于虚无，守位禀命，因其动而可见，故谓之相。”清·郑钦安《医理真传》直接指明了相火的本质[2]：“君火，凡火也；相火，真火也。凡火即心，真火即肾中之阳。”因此，蒋开平强调肾中真火或肾中之阳即为相火，中医思维中必须将肾阳拔高至相火角度予以认识和理解。如肾阳虚患者，临床仅见一派阳虚寒盛征象，则可从肾阳角度认识；在此基础上，若出现“真寒假热”或“上热下寒”等虚阳浮越征象者，则须从相火角度理解。

1.2 相火定位

综合历代医家认识，相火有广义、狭义之分。广义者，肝、胆、肾、胞络、三焦均内寄相火，但其根源均在命门。正如金·张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》所论[3]：“命门为相火之原，天地之始，藏精生血……主三焦元气，三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入，游行天地之间，总领五脏六腑，荣卫经络内外上下左右之气。”狭义者，相火则指肝肾之火，亦即元·朱丹溪“肝肾之阴，悉具相火”之论，又称为“龙雷之火”或“雷龙之火”。若再细分，则肝火为雷火，因肝于后天八卦配震卦，震为雷；肾火为龙火，因肾为水脏，龙为水中之物，所谓龙潜渊中。震为雷，亦为动；龙性暴烈，易动难驯。至于是否属病态，关键还得看此火是否妄动而离位。因此，蒋开平主张相火定位要“一抓命门，二看肝肾”。抓命门主要着眼相火对机体五脏六腑营卫经络的温煦作用，看肝肾则要充分理解“龙雷之火”之内涵。清·喻嘉言《医门法律》[4]曰：“阴邪旺一分，则龙雷火高一分，譬如盛夏之日，阴霾四布则龙雷奔腾，离照当空则群阴消散”的论述生动形象，可仔细品味。

1.3 相火生理

蒋开平强调要认识相火的生理作用，必须首先理解阳气对于人体的重要性。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”明·张介宾《类经·阴阳类》曰[5]：“火，天地之阳气也，天非此火，不能生物；人非此火，不能有生，故万物之生，皆由阳气，但阳和之火则生物。”并在《类经附翼·求正录》中强调[6]：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”以此关联根于命门或为真火之相火，则相火是温养脏腑的元气之火，是维持人体正常功能活动的动力，是人体不可或缺的重要正气[7]。在体内阴阳平衡维系中，相火的生理作用举足轻重，具体表现在君相安位、水火共宅、水火相济等[8]。

1.4 相火病理

相火离位则为病，其病理机制主要体现在3个方面，即精血亏虚，阳不负阴，相火失养之“阴虚火旺”；命门阴盛，元阳畏避，游散不归之“阳虚火浮”；相火亢盛，君火过极，君相失衡之“相火妄动”。为便于临床理解应用，蒋开平结合前贤心得[9]，习惯将阴虚火旺对应“水浅不养龙”，阳虚火浮对应“水寒不藏龙”，相火妄动对应“水火不济”，以强化相火的病理特征。

1.5 相火病位

相火离位为病，当有病位征象可循。蒋开平认为火性炎热、向上向外，相火的病位当重点关注头面、耳目、口鼻、颈喉、胸肺及皮肤、四肢等人体向上向外部位的“龙雷之火”阳热征象。此外，还有下陷于二阴之间的失位之火，即明·张介宾《景岳全书·火证》所论[10]：“阳陷于下，而见于便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”

2 析阴火

2.1 阴火概念

关于阴火的概念，一直存在学术争鸣[11]。蒋开平认为，对阴火概念的理解应执简驭繁，以广义、狭义区分即可。广义上，阴火为相火妄动移位的病理之火，阴虚火旺、阳虚火浮、水不济火等均属此列；狭义上，阴火为李东垣首创，即《脾胃论》[12]“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”之论，故脾胃内伤、中气不足导致的相火失位即为阴火。广义阴火已为相火所包罗，故临床宜重点关注狭义之阴火，即“脾胃气虚、阴火上冲”，特别是对补中益气汤“甘温除大热”解析的应用。对此蒋开平总结为不明阴火之理，难解补中益气汤之意。为充分理解狭义阴火的概念，故十分注重火、土、水三者关系的把握，并推崇清·黄元御《伤寒悬解》[13]“水之所以不能胜火者,全赖乎土；水虽有胜火之权，而中州之土，堤其阴邪，则寒水不至泛滥，而君火不至渐亡”的精辟论断。

2.2 阴火致病特点

由于临床重点关注狭义之阴火，故关于阴火的致病特点推崇李东垣《脾胃论》之说[12]：“盖阴火上冲，则气高喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”

3 整合相火阴火诊断界面

前述辨析相火、阴火已知，相火有广义狭义之分，阴火亦有广义狭义之别，理论研究具有较高的学术价值。但于临床而言则有“临渊羡鱼”之虞，如何“退而结网”？蒋开平从临床实效性出发，一旦患者有相火阴火论治切入点，则在继承吸收先贤学术思想基础上，不将相火、阴火“分庭抗争”，而是将其纳入一个界面统筹应用，该相火则相火，该阴火就阴火，并结合多年临床实践，从定病位、问寒热、重脉象、辨虚实等方面整合相火阴火的临证诊断界面。

3.1 定病位

察相火，关注头面、耳目、口鼻、颈喉、胸肺及皮肤、四肢等人体向上向外部位的“龙雷之火”阳热征象；观阴火，在相火病位基础上甄别脾胃元气衰弱征象之有无，有则属阴火，无则归相火。

3.2 问寒热

上热下寒、内寒外热、真寒假热、五心烦热者属相火，五心烦热兼手心热而手背凉者归阴火。

3.3 重脉象

脉象举之浮越、寻之无力或寸滑尺弱者，谓之“阳浮阴弱”属相火；脉象微细不浮或洪大无力者，归阴火者。

3.4 辨虚实

相火阴火之于临床虚多实少。虚者多基于肾阴虚、肾阳虚、阴阳两虚之相火移位及脾胃气虚之阴火上冲。实者，依李东垣之说多为郁热、湿热、情志之火等各种实证之火[14]，虽为阴火之属，却不离《内经》病机十九条“火(热)”之宗。为避免混淆，故不作为临床辨别阴火的首发考量因素。

4 归纳相火阴火证候类别

蒋开平强调对相火阴火证候类别的归纳不能落入脏腑辨证通识套路，而要在相火阴火统一诊断界面拔高中医思维格局，提炼专属常见证候类别，体现临证立法处方的指导价值。

4.1 阴虚火旺(水浅不养龙)

阴虚火旺多因真阴亏损、水不制火所致，可见腰酸疲乏、头晕耳鸣、遗精早泄、口干咽痛、两颧潮红、五心烦热、午后潮热、舌红少苔或无苔、脉细数等。

4.2 阳虚火浮(水寒不藏龙)

阳虚火浮多因元阳衰败、火不归源所致，可见面色白光白或黧黑、腰软乏力、形寒肢冷、阳痿、早泄、精冷、宫寒不孕、性欲减退、大便稀溏或五更泄泻、小便频数清长或夜尿多、舌淡苔白、脉沉细无力(尺部尤甚)等。在此基础上，可以出现阳浮头面咽喉之间的“戴阳”证、阳浮于外而发于皮肤肌肉之间的“格阳”证及阳陷于下而见于便溺二阴之间的“失位之火”证。

4.3 相火妄动(水火不济)

因于心火旺盛、肾水失温、真阳不足者，可见心中烦热、急躁失眠、口舌生疮、口渴舌红、畏寒肢冷、腰膝酸软、早泄遗精、夜尿增多等。因于真阴耗损、肾水不升、心火无制者，可见虚烦不眠、头晕耳鸣、腰膝酸软、咽干口燥、舌红苔少、脉细数等。

4.4 脾胃气虚、阴火上冲

既有形体不足、脾胃消化吸收功能障碍的见证，如肢体沉重、四肢不收、倦怠嗜卧、气短乏力、精神衰少、头痛目眩、纳差食少、便溏腹胀等，又有阴火上冲的火热征象，如发热恶热、烦躁口渴、手足烦热、肌热如燎、不欲更衣、脉洪大、形寒燥热、寒热交替、气喘声高、心烦多怒、口苦舌干、淋溲腹痛、官窍积热等。

5 梳理相火阴火立法处方

在相火阴火统一诊断界面基础上，蒋开平依据所归纳的常见证候类别，善于梳理应用先贤治法方药。

5.1 阴虚火旺(水浅不养龙)

阴虚火旺治宜降火补阴，方选四物汤加知母、黄柏，或左归饮、左归丸之属。

5.2 阳虚火浮(水寒不藏龙)

阳虚火浮治宜引火归元，方选潜阳丹或引火汤。潜阳丹药味组成：砂仁 20 g,制附子 15 g,龟板 5 g,炙甘草 10 g。引火汤有二，一是出自清·顾世澄《疡医大全》者称顾氏引火汤，由山萸肉10 g,五味子5 g,玄参20 g,山药10 g,白芥子5 g,茯苓10 g,熟地黄20 g,肉桂3 g等药味组成；二是出自清·陈士铎《辨证录》者称陈氏引火汤，由熟地60 g,巴戟天20 g,茯苓10 g,麦冬20 g,北五味 5 g等药味组成，临床可根据阳虚火浮的轻重缓急而选择使用。

5.3 相火妄动(水火不济)

相火妄动治宜既济水火、交通心肾。因于心火旺盛、肾水失温、真阳不足者，方选交泰丸；因于真阴耗损、肾水不升、心火无制者，方选黄连阿胶汤或天王补心丹。

5.4 脾胃气虚、阴火上冲

脾胃气虚、阴火上冲治宜补脾胃、泻阴火。方选李东垣补中益气汤，必要时“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火”或选用补脾胃泻阴火升阳汤：柴胡15 g,炙甘草10 g,黄芪10 g,苍术10 g,羌活10 g,升麻8 g,人参7 g,黄芩7 g,黄连5 g,石膏5 g。

此外，蒋开平还十分重视补土伏火法在相火阴火论治中的应用。该学术论点，既有明·李时珍《本草纲目》[15]“诸阴火不焚草木而流金石，得湿愈焰，遇水益炽……以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭”的引导，也有清·邹澍《本经疏证》[16]“摄阳以归土，据阴以召阳，实有联络相应之妙”的理解，更有清·喻嘉言相火妄动“全以收藏为主”“惟宜温补”“健脾中之阳为第一义”的固化。

6 拾遗相火阴火特殊用药

既然相火阴火已整合为统一诊断界面，且有相应的证候类别及立法处方，则必须关注相火阴火的特殊用药。为此，蒋开平在相火阴火论治中，针对“龙雷之火”拾遗了本草中的特殊用药。

6.1 肉桂

益火消阴，引火归元。

6.2 砂仁

宣中宫阴邪，纳气归肾。

6.3 玄参

壮水制火，散无根浮游之火。

6.3 黄柏

禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者调和水火之枢。

7 注重相火阴火临床实践

继承先贤学术精华，拓展中医思维，提高临床疗效，是整合相火阴火理法方药统一界面的基点。为此，蒋开平注重相火阴火的临床实践，不少患者因此而获得较好疗效，体现了临床实用性。现整理医案两则。

7.1 相火辨治病案

案1：患者李某，男，26岁，因“反复头面皮疹3年，复发1周”于2015年11月14日(立冬后)求诊。患者自诉每逢秋冬头面皮疹显著增多，进食辛辣烧烤时会更加严重，伴见畏寒、手足不温、纳可，二便调，曾服用温补中药治疗效果不彰。查体可见前额头面部散在皮疹，色红无肿痛。舌淡红，苔薄白，寸脉浮滑、尺脉重按无力。中医诊断面疱(阳虚火浮)，西医诊断面部痤疮。蒋开平以温补阳气、引火归元为法，处方用顾氏引火汤原方：山萸肉10 g,五味子5 g,玄参20 g,山药10 g,白芥子5 g,茯苓10 g,熟地黄20 g,肉桂3 g(焗服)。7剂后再诊，面部皮疹无新发，原有皮疹颜色变淡，舌淡红，苔薄黄，脉浮沉取较前实。原方+白芍10 g，5剂后病愈。该案例患者体质失调，久病肾阳亏虚、虚火上浮，系“水寒不藏龙”之证。肾为后天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火共处一宅，水火相抱，阴平阳秘。肾水寒于下，逼真火浮游于上发为头面疮疡。蒋开平辨证“阳虚火浮”，给予引火汤原方7剂而获明显疗效。二诊据《内经·病机十九条》“诸痛痒疮，皆属于心”，心主血脉，加用白芍养血和血，促皮疹早日消弭，再服5剂而收功。

7.2 阴火辨治案例

案2：患者陈某，男，25岁，因“身目黄染半年”于2016年1月9日就诊：患者半年前开始出现身目黄染，无发热腹痛及尿黄，近日体检肝功能示TBIL47.89 μmol/L，DBIL18.57 μmol/L，IBIL29.32 μmol/L，余无异常，血常规未见异常。患者平素工作强度大，经常熬夜加班。就诊时症见身形瘦小，身目黄染、色泽不鲜，神疲乏力，睡眠胃纳如常，大便通调，小便淡黄，舌淡红苔微黄腻，脉细弱，西医诊断Gilbert综合征(非结合胆红素血症)。患者经常熬夜加班，“劳则气耗”“思则伤脾”，脾胃虚弱，水谷精微运化无力，气血生化不足则四肢肌肉失养，表现为患者身形瘦小易疲乏，舌淡脉细，此为辨证切入点，何以为黄？当溯源李东垣脾胃学说“阴火”论。元气不足，中土虚弱，相火移位，阴火上冲，肢体、头面“火热”类证候以身目黄染而现，何以得解？张仲景“脾色必黄，瘀热以行”“瘀热在里，身必发黄”是也。故该案例中医辨证“脾胃虚弱，阴火上冲，泛溢肌肤”，法当补脾胃、泄阴火。处方属补中益气汤加味：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，炙甘草10 g，柴胡5 g，升麻5 g，当归10 g，陈皮10 g，黄柏5 g。水煎服，每日服1剂，疗程1个月。二诊患者精神好转，身目黄染减轻，舌淡红苔薄黄，脉细弱，复查肝功能示TBIL37.81 μmol/L，DBIL13.97 μmol/L，IBIL23.84 μmol/L。守原方黄芪用量加大至60 g，继续服用1个月。患者2016年4月1日三诊：诉体力较前明显好转，身目黄染基本消退，舌淡红苔薄黄，脉细，复查肝功能胆红素恢复至正常水平。该案例补中益气汤之用，乃借李东垣 “甘温除热”之说而异病同治，因病机的关键是脾胃虚弱、清气下陷、阴火上冲。运用此方在辨证准确前提下，遵李东垣之嘱，少加黄柏以清泻相火，二诊加大黄芪用量，患者虽因工作忙碌而未准时复诊，但仍获得较好疗效。