孙凤平，韩 雪△，葛国岚，王 付

(1.郑州大学附属儿童医院，郑州 450053；2.河南省儿童医院，郑州 450053；3.郑州儿童医院，郑州 450053；4.河南中医药大学，郑州 450046)

王付(1958-)是河南中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，兼任中国中医药民族促进会经方分会会长，中国中医药信息学会经方分会会长。临证擅用经方，兼取各家所长，诊疗疑难杂症，多效如桴鼓。他精研古今，临证善用经方，兼取各家所长。诊疗小儿遗尿，提出了“表里为纲，虚实为目”的辨治思路，强调外感、内伤皆可致病。认为外感遗尿乃因风寒外袭，阻遏肺卫，肺失通调，或太阳经气不利，膀胱气化不行，或过用寒凉药物损伤阳气，膀胱失于固摄而致；内伤遗尿或脏气虚弱，脾肾心肝功能失调，或气郁、痰瘀、湿热等实邪内蕴，或正虚实邪夹杂为病，现试分而述之。

1 外感遗尿责肺与膀胱，兼分虚实

王付指出肺通过肌腠、口鼻与外界相连，太阳经为阳经之表，肺通调水道为水之上源，足太阳膀胱经“络肾，属膀胱”，故小儿外感遗尿与肺与膀胱关系密切。风寒郁表，肺通调失职，水失其制而直趋下行，或太阳经脉不利，膀胱开合失司皆可致遗尿。小儿外感风热，过服苦寒之品损伤稚阳正气，致脾肾虚寒，膀胱失于固摄亦可遗尿。强调根据邪正盛衰和病情进展灵活选方用药。风寒初起，邪盛而正气不虚者，可以麻黄汤解表散寒，增用白术、附子等温补肾阳、化气行水；外邪较轻，太阳经气不利、水饮内停、膀胱失约者，可以五苓散解表散邪、温化水气，增用补骨脂、益智仁等温补下元、缩尿止遗。病程日久，外邪未尽，肺肾阳气不足或寒凉药物伤及阳气者，可以桂枝加附子汤解肌发表，温补阳气，增用益智仁、桑螵蛸等固涩缩尿。

1.1 风寒袭表，太阳经气不利证

案1：田某，男，6岁5个月，2015年11月13日初诊：受凉后夜间遗尿半月，每晚尿床1～2次。刻诊鼻塞，畏寒，纳差，腹胀，肢冷，便稀，舌质淡，苔白脉浮滑。证属外邪未解、太阳经气不利证，给予五苓散加味：桂枝6 g，白术6 g，茯苓9 g，猪苓9 g，泽泻9 g，附片3 g，生姜3 g，5剂水煎服，每日1剂。2015年11月18日二诊：服药后遗尿2次，诸症明显减轻，舌质淡红，苔白脉浮。初诊方减生姜增益智仁6 g，5剂水煎服，每日1剂。2015年11月23日三诊：服药后未再遗尿，诸症基本消失，舌质淡红，苔薄白，脉浮。二诊方继服5剂而愈。

按：四诊合参，证属外感风寒、太阳经气不利。风寒未祛故鼻塞、畏寒，脾虚湿蕴故腹胀、纳差、便稀，太阳经气不利、气化不行故肢冷。方中五苓散解太阳表邪，通郁滞之气，化内蕴之湿，佐附片温阳化气，生姜解表散邪，温中祛湿故效佳。二诊诸症明显，脾虚水停好转，故减生姜增益智仁补肾缩尿止遗。三诊未再遗尿，故效不更方。

1.2 寒凉药物损伤阳气，脾肾虚寒证

案2：亓某，男，5岁1个月，2014年6月21日初诊：服用寒凉药后间断尿床3周，每周尿床2～4次。刻诊精神稍差，纳差肢凉，大便稍稀，舌质淡红，苔白稍腻，脉滑稍弱，证属外邪未净、脾肾虚寒，给予桂枝加附子汤加味：制附片4 g，桂枝6 g，白芍6 g，生姜4 g，白术4 g，益智仁8 g，炙甘草4 g，大枣1枚，5剂水煎服，每日1剂。2014年6月25日二诊：服药期间遗尿1次，初诊方继服4剂而愈。

按：辛凉苦寒之品损伤阳气，脾肾虚寒故纳差肢凉、大便质稀、膀胱失约则夜尿自遗。方中桂枝加附子汤解表散邪、助阳化气，增白术化气祛水，益智仁温肾缩尿止遗，因方证契合故效如桴鼓。

2 内伤遗尿辨明虚实，责脾肾心肝

王付指出内伤遗尿虚证居多，虚实夹杂者次之，实证较少。虚证遗尿因脾肾阳虚，或心脾两虚，或心肾不交，导致下焦虚寒、气失固摄、夜间小便自遗；若肾阴不足，脬热遗于膀胱，膀胱开合失司亦会遗尿。实证遗尿多因肝气郁结，或郁而化热，或痰湿内蕴，或湿热(痰热)互结，三焦气化不利，水液下蓄膀胱，至夜而遗。虚实夹杂者乃脾肾阳虚，或下焦虚寒，或心脾两虚，或心肾不交，或肝肾阴虚，兼有肝失疏泄，或气郁化热，或痰湿内蕴、湿热(痰热)蕴结，或下焦水气内停而遗尿。

2.1 虚证遗尿

王付指出虚证遗尿主责肾脾，次责心肝(胆)。肾阳虚气化温煦失职，肾阴虚虚热袭扰膀胱，脾虚升提无力，或心脾气血两虚，下焦失于滋养固摄，或心肾不交，或心胆气虚，神魂失守，或肝肾虚寒，膀胱失于温养皆可致遗尿。

肾阳温煦失职，膀胱虚冷，至夜则阴寒更盛，膀胱不能制约水液而遗尿者，可以肾气丸为基础；肾阴不足，脬热遗于膀胱，夜间虚热内扰，膀胱开合失度者，可以六味地黄丸为基础；脾胃虚弱，中气不足，水液运化失司而下流小肠、储于膀胱、夜间收摄无权者，可以补中益气汤为基础；脾肾两虚，脾失运化，肾失温煦，膀胱开合失度、水液失约者，可以附子理中丸为基础。心脾两虚，气血不足，下焦失于滋养固摄者，可以归脾汤为基础；心肾不交、心火不能下济肾水者，可以黄连阿胶汤合《韩氏医通》交泰丸为基础；心胆气虚，神魂失守，气乱于下、小便失固者，可以安神定志丸合桂枝甘草龙骨牡蛎汤化裁；肝肾虚寒，膀胱失温，夜尿清长而手足逆冷者，可以天雄散合缩泉丸化裁。

2.2 肾阳不足证

案3：单某，男，7岁，2016年10月15日初诊：夜间尿床至今，每晚皆尿床1～2次，天冷时加重。刻诊精神稍差，畏寒肢凉，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉稍迟，证属肾阳不足给予肾气丸加味：制附片3 g，桂枝3 g，生地黄12 g，白芍9 g，山茱萸9 g，茯苓4 g，牡丹皮4 g，泽泻4 g，益智仁9 g，桑螵蛸9 g，诃子3 g，6剂水煎服，每日1剂。2016年10月22日二诊：服药后尿床5次，但夜间不易唤醒，舌质淡苔白，脉沉迟，初诊方增石菖蒲6 g、远志6 g，继服6剂。2016年10月29日三诊：服药后尿床2次，夜间易唤醒，舌质淡红，苔白，脉沉取稍弱，二诊方附片、桂枝增至4 g，增人参3 g。2016年11月5日四诊：服药后尿床1次，易患醒，三诊方继服1周，嘱少食生冷。

按：四诊合参，证属肾阳不足、下焦气化不行，故以肾气丸助阳化气，增益智仁补肾缩尿止遗，桑螵蛸固涩缩尿。药后患儿不易叫醒，故二诊时增石菖蒲、远志补气醒神。三诊时患儿仍有阳虚之象，故增附片、桂枝用量，增用人参补益元气。四诊时遗尿明显好转，故以三诊原方调治善后，且嘱少食生冷以护阳。

2.3 心脾两虚证

案4：赵某，女，8岁2个月，2015年9月19日初诊：间断夜间尿床2年，每周约3～5晚，寒暑假减轻，开学后遗尿频繁，夜间不易叫醒，平素纳差，易腹胀，夜眠多梦，注意力不集中。刻诊精神稍差，手足稍凉，舌质淡红，苔白脉弱，证属心脾两虚，给予归脾汤加味：黄芪12 g，太子参9 g，白术9 g，当归9 g，茯神9 g，远志9 g，酸枣仁9 g，木香6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，升麻3 g，益智仁9 g，6剂水煎服，每日1剂。2015年9月26日二诊：服药后尿床4次，夜间稍易唤醒，舌质淡红，苔白，脉弱，初诊方增五味子6 g、诃子3 g，继服6剂。2015年10月2日三诊：服药后尿床2次，夜间易唤醒，舌质淡红，苔白，脉稍弱，二诊方继服6剂。2015年10月9日四诊：服药后遗尿1次，夜间易唤醒，偶有烦躁易怒，舌质淡红，苔白，左关脉弦，右关脉稍弱，三诊方去升麻，增香附6 g、白芍6 g，继服6剂。2015年10月16日五诊：服药后未再遗尿，夜间易患醒，舌质淡红，苔白，以四诊方继服6剂。

按：四诊合参，证属心脾两虚，故以归脾丸补养心脾、益气补血，升麻与芪、参、术、归合用，有补中益气之意，益智仁缩尿止遗。二诊时遗尿较多，故增五味子酸敛止遗，诃子固涩止遗效佳，故三诊继二诊原方服用。四诊时患儿有肝郁之象，故去升麻，增香附疏肝理气，白芍敛养肝阴。五诊时患儿未再遗尿，故以四诊方巩固善后。

2.4 实证遗尿

王付指出，实证遗尿当责肝胆与湿热(痰热)。湿热(痰热)内蕴，壅塞气机，三焦气化不利，水液下蓄膀胱，至夜而遗，可以黄连温胆汤化裁。肝气郁结，疏泄失常，气血不得宣通，子病及母，肾气化失司，膀胱开阖失度，可以柴胡疏肝散化裁。气郁化热、肝热下遗、膀胱开合失度者，可以龙胆泻肝汤合丹栀逍遥散化裁。

王付强调治疗实证遗尿，用药须中病即止，以防苦寒清热之品伤及阳气，或化湿太过伤及阴液，或疏泄太过而耗散正气。其次，须注重佐用桑螵蛸、益智仁、补骨脂、五味子、诃子等固涩缩尿之品，以增强疗效。

2.5 痰热内蕴证

案5：张某，男，6岁4个月，2013年5月26日初诊：间断夜间尿床3个月，每周约2～4晚，平素手足心热，多汗口臭。刻诊：精神可，口臭，舌质稍紫暗，苔黄厚腻，脉滑数，证属痰热内蕴，给予黄连温胆汤加味：黄连3 g，茯苓6 g，法半夏6 g，炒枳壳6 g，竹茹9 g，陈皮6 g，生地黄6 g，桑螵蛸6 g，炙甘草3 g，5剂水煎服，每日1剂。2013年7月1日二诊：服药后尿床1次，诸症减轻，舌质红，苔稍黄腻，脉滑数，初诊方增白扁豆6 g，继续服用5剂。2013年7月6日三诊：服药后未再尿床，食量稍减，无口臭，舌质稍红，苔白脉滑，二诊方继服5剂，嘱清淡饮食。

按：四诊合参，证属痰热内蕴，故以黄连温胆汤清热祛湿化痰，增桑螵蛸固肾缩尿，生地黄清热安神。二诊患儿湿热仍重，故增白扁豆醒脾化湿清热。三诊诸症明显好转，故以二诊原方巩固疗效，配合清淡饮食，以防湿热内生。

2.6 肝郁化热证

案6：赵某，男，7岁3个月，2017年3月30日初诊：间断夜间尿床半年，平素不愿上学，经常夜间尿床，伴有急躁易怒。刻诊：精神一般，问答不言，舌质红，苔白，脉弦数，证属肝郁化热，给予龙胆泻肝汤合丹栀逍遥散化裁：柴胡6 g，黄芩6 g，生地黄3 g，当归6 g，白芍6 g，白术3 g，牡丹皮3 g，薄荷6 g，苍术3 g，炙甘草3 g，6剂水煎服，每日1剂。2013年7月5日二诊：服药后尿床1次，改为中成药丹栀逍遥丸和龙胆泻肝丸交替使用，并嘱调节情志。

按：四诊合参，证属肝郁化热，子病及母，郁热移于膀胱经脉而遗尿，故以龙胆泻肝汤合丹栀逍遥散化裁。因患儿肝经湿热不著，故弃车前子、泽泻、通草渗利之品，增苍术宣通中下二焦滞气，敛精止漏(《仁斋直指方》)。因效佳，故二诊改为丹栀逍遥丸、龙胆泻肝丸，配合情志疏导以善后。

2.7 虚实夹杂证

王付指出遗尿虚实夹杂证者，乃脏气不足，或脾虚、肾虚，或心脾两虚，或诸虚合病，兼有痰湿内蕴、湿热(痰热)内扰，或肝气郁结，或气郁化热，其中以肝郁脾虚证、心胆气虚兼痰湿内蕴证以及下焦虚寒兼水气证居多。肝郁脾虚者可以四逆散合逍遥散为基础，心胆气虚兼痰湿内蕴者可以温胆汤为基础，下焦虚寒兼有水气、水液竟流膀胱者可以真武汤合肾气丸化裁。

2.8 肝郁脾虚证

案7：田某，女，8岁8个月，2017年9月9日初诊：间断夜间尿床2年，每周约2～4晚，平素易有烦躁，肢体乏力，纳少腹胀，大便先干后稀。刻诊精神一般，乏力纳差，舌质淡红，太白，脉左关弦滑，右关濡而稍弱，证属肝郁脾虚，给予四逆散合柴胡疏肝散化裁：柴胡9 g，白芍9 g，炒枳实9 g，当归9 g，茯苓9 g，白术9 g，薄荷9 g，生姜6 g，炙甘草6 g，桑螵蛸9 g，6剂水煎服，每日1剂。2017年9月16日二诊：服药后尿床2次，诸症减轻，舌质红，苔薄白，脉左关稍弦，右关濡，初诊方增益智仁9 g、五味子6 g，继服6剂。2017年9月23日三诊：服药后未再尿床，诸症明显减轻，舌质红，苔薄白，脉左关稍弦，右关濡，初诊方继服6剂。

按：四诊合参，患儿证属肝郁脾虚，故以四逆散合逍遥散疏肝健脾，增桑螵蛸甘咸归肾，缩尿止遗。二诊患儿仍有遗尿，故增益智仁温肾止遗，五味子酸敛止遗。三诊未再遗尿，故守二诊方善后。

2.9 下焦虚寒、水气内停证

案8：陈某，男，6岁7个月，2010年10月16日初诊：间断遗尿1个月，使用抗菌药及清热解毒类中药后，每周尿床2～5次。刻诊：畏寒肢冷，体困乏力，面色稍黧黑，小便次多而量少，舌质淡，舌体胖，苔白滑，脉弱，证属下焦虚寒、水气内停，给予真武汤合肾气丸化裁：附片3 g，桂枝3 g，生地黄12 g，山茱萸8 g，山药8 g，茯苓4 g，泽泻4 g，牡丹皮4 g，白术4 g，白芍6 g，生姜4 g，6剂水煎服，每日1剂。2010年10月23日二诊：服药后尿床2次，诸症好转，舌质稍红，舌体胖，苔白脉弱，初诊方减生姜、增五味子6 g。2010年10月30日三诊：服药后尿床1次，诸症明显好转，舌质淡红，苔白脉弱，二诊方增桑螵蛸6 g。2010年11月6日四诊：服药后未再尿床，诸症明显好转，舌质淡红，苔白，脉稍弱，改用成药肾气丸调理。

按：四诊合参，证属肾阳不足、水气内停证，初诊以真武汤合肾气丸温补肾阳，化气行水。二诊水气内停之证减轻，稍有化热之象减生姜、增五味子收摄肾气，缩尿止遗。三诊水气内停之症消失，增桑螵蛸缩尿止遗。四诊患儿未再遗尿，故以肾气丸调服以善后。

3 注重辨病用药

王付注重“辨病用药”，强调肾与膀胱相表里，二者均主水，遗尿一症虽有表里之别、虚实之分，但终因肾气化失司，膀胱不能制约脬中水液，“不约而遗尿”，故临证须重视应用酸敛固摄、温化下焦水气之品以增强疗效。“下者升提”“遗者固脱”，诸如桑螵蛸、益智仁、补骨脂、山茱萸、五味子、五倍子、诃子等温肾缩尿止遗药物，均为其临证常用之品。并强调远志、石菖蒲的醒神作用，指出患儿夜间不易唤醒时，方药中可加大二药的用量。还重视引经药物的应用，每治遗尿均嘱汤药中稍加食盐，取其咸味引药入经之用。

4 讨论

小儿遗尿是指5岁以上的患儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗、醒后方觉的一种病症[1-2]。据报道，小儿遗尿国外患病率15%[3]，国内患病率4.6%[4]，男童患病率约是女童的2倍[5]。该病发病机制复杂，家庭遗传[6]、睡眠障碍[7]、发育迟缓[8]、抗利尿激素分泌异常[9]、叶酸和维生素B12缺乏[10]等均可致病。该病可导致小儿注意力不集中、焦躁、多动空想、幻觉等心理异常，影响小儿自尊心和自信心，导致体质下降和疾病发生，是威胁小儿健康的疾病之一[11-12]。

遗尿首载于《素问·宣明五气篇》曰：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。纵观文献可知，五脏之病皆可致遗尿[13]。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》载：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿……以上虚不能制下故也”，指出肺虚不能制水而遗尿；《寿世保元·遗溺》载：“心肾气虚，阳气衰冷，致令膀胱传送失度则必有遗尿失禁之患矣”，强调心肾阳虚，下焦失于温煦，膀胱传化、收摄无权则遗尿；《医灯续焰》载：“热甚客于肾部，干于足厥阴之经……液渗入膀胱而溺遗失”。《症因脉治·内伤遗尿》载：“肾元不足，真阳不能自固……真阴不足，肝火内扰，肝主疏泄，火动则溺不停蓄，而遗尿之症作矣”，强调肝经郁热或肝肾阴虚火旺，热扰膀胱而致遗尿。

然医家们多强调小便乃水液之余，膀胱为津液之府，若禀赋不足，素体虚弱，或过服生冷，伤及下焦，导致膀胱虚寒，开阖失度，水液失于制约而遗尿。如《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》载：“遗尿者，此由膀胱虚冷，不能约于水故也”。《幼幼集成·小便不利证治》谓该病：“皆肾与膀胱虚寒也”。临证用药强调温补者居多，如《赤水玄珠·遗尿门》载：“尿床者……良由下元不足，肾与膀胱虚冷所致。故古方多用温补下元之剂，肾气实则气固而溺有统摄，则不致遗失也”。《普济方·婴孩大小便淋秘门》载：“夫小儿遗尿者，此由脏腑有热，因服冷药过度，伤于下焦，致膀胱有冷，不能制于水故也”，指出过于使用寒凉之品，损伤下焦阳气，导致膀胱虚冷不能制约于水而遗尿。

当代诸多医家在前人的基础上，认为五脏六腑疾病皆可致小儿遗尿[14]，但多从肺脾肾论治[15]，强调温补肾阳、固涩小便，温补脾肾、固脬缩尿以及补肺健脾、固摄止遗[16]。

然而，目前尚未有医家对小儿遗尿的病因病机、辨证用药进行系统阐释。王付依据丰富的临床经验，结合中医诸家之论，指出该病的病因病机有表里之分、虚实之别，且五脏之疾皆可致病，创造性地提出了“表里为纲，虚实为目”的辨治思路。将小儿外感遗尿的病因病机分为风寒袭肺、肺不制水，太阳经脉郁阻、膀胱气化不利，及过用苦寒损伤阳气，并根据邪正之盛衰、病情之演化，灵活选用麻黄汤、五苓散、桂枝加附子汤等；将内伤遗尿的病因病机分为虚证、实证、虚实夹杂三端，提出了“辨明虚实，责之于脾肾心肝四脏”的辨治思路，并对不同证型设立基础方剂，具有很好的临床价值。同时，还重视辨病论治以及食盐的“引经报使”作用，均值得当今临床借鉴和应用。