刘海燕，洪 靖，张 杰

(安徽中医药大学，合肥 230038)

张杰为安徽中医药大学主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，全国第三批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名老中医，安徽省国医名师。其崇尚经典，擅长使用经方治疗内科疑难杂病，对急慢性肝炎、肝硬化、慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎的治疗颇具特色。笔者有幸跟诊学习，对其临床应用当归贝母苦参丸有所体会，并整理如下。

1 方剂考证

“当归贝母苦参丸”首见于《金匮要略》，经方原文为：“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”本条论述的是血虚热郁、小便不利的证治。由于本方叙证简略，历代注家对本方主治病证的看法颇有争议。有人认为，观当归贝母苦参丸除能养血润燥外，还有下气开郁、清热除湿作用，且方名后注云：“男子加滑石半两”，意在加强清热渗湿利窍之功，故仍以小便难为是。正如尤在泾[1]在《金匮要略心典》中言：“小便难而饮食如故，则病不由中焦出，而又无腹满身重等证，则更非水气不行，知其血虚热郁而津液涩少也。”但肺为水之上源，与大肠相表里，肺热气郁、通调失职则小便不利，若影响传导之功则可见大便难，所以也有人持“小便难”为“大便难”之误。如秦伯未[2]在《金匮要略简释》中引沈介业云：“孕妇患习惯性便秘，有时因便秘而呈轻微燥咳，用当归四份，贝母、苦参各三份，研粉蜜为丸。服后大便润下，且能保持一天一次的正常性，其燥咳亦止。过去吾家对孕妇便难不任攻下者，视此方为秘方”。张杰化当归贝母苦参丸为汤剂合时方加减，运用于临床对血虚湿热、气化不利，无论是膀胱燥热气结导致的“小便难”，还是热郁血虚、大肠失润导致的“大便难”，皆取其立方之义用之[3]343。

1.1 小便难

“小便难”可表现为小便短黄不爽，或尿频尿急，淋漓涩痛，伴小便灼热、小腹胀痛。对于湿热流注下焦、瘀血内阻所致的慢性前列腺炎、膀胱炎、尿路感染等，张杰以当归贝母苦参丸为主方常有佳效。因当归活血散瘀，贝母专治热郁。《金匮玉函经二注》载：“贝母非治热，解郁则热散；非淡渗利水也，结通则水行。[4]”苦参清热利湿，《神农本草经》载其主“癥瘕积聚……尿有余沥”[5]，共奏清热利湿通淋、和血散瘀消癥之功[6]。若湿热偏重，在方中加黄柏、黄芩、炒苍术；若阴虚偏盛，在方中加生地、麦冬；若小便淋涩，在方中加滑石、瞿麦、车前子；若日久气虚，在方中加黄芪、党参等。

1.2 大便难

“大便难”是指肛门有灼热感而解便不畅，临床运用本方可有肠燥便秘、湿热痢疾等不同。

对于肠燥便秘，若大便难解、病势危重者，急需泻下通便，可用承气汤类合当归贝母苦参丸，泻下剂峻下攻积，待大便排出之后诸症缓解，再用补中益气汤合当归贝母苦参丸扶正；对肠道炎症见大便干燥者，张杰以当归贝母苦参丸加减，取其滋润、清热、散结之功，屡试不爽。

对于湿热痢疾，在《本草纲目》中就有苦参治肠风泻血、热痢以及血痢不止的记载，当归、白芍为自古治红白痢的要药[7]，加上浙贝母清热解郁，配伍生地黄、焦大黄、槐米、地榆等凉血止血，治疗湿热郁阻之痢疾可谓应手取效。若伴有小腹气滞，在方中加川厚朴、枳实、广木香；若伴有肛门胀坠，在方中加葛根；若日久脾虚，在方中加黄芪、炒苍术、炒白术、党参等。

张杰指出，用于便秘当归应量大，起到润养作用，苦参、浙贝母能苦泄郁热；用于滞下，苦参应用量大，泄热燥湿为用，当归量小，化瘀护正[3]342。尤其对罹患慢性结肠炎、直肠炎等属下焦大肠湿热而便秘、泄泻者，则以当归贝母苦参丸合三物黄芩汤，效如桴鼓。

2 临床应用

除了治疗血虚湿热引起的“小便难”“大便难”之外，张杰也常采用此方治疗内科、妇科、皮肤科等多种疾病。兹不揣浅陋，试举以下3个方面。

2.1 湿热带下、阴痒

由于湿热下注浸淫，使带脉固摄无权而致带下病，症见白带增多、发黄、异味、外阴瘙痒，伴有心烦、口苦、尿黄淋漓、舌尖红、苔黄腻、脉数等，即为湿热带下，可用本方随证加味治之。若湿热毒邪内聚，以四妙散合本方加减；若脾虚湿盛，以完带汤合本方加减；若肾虚不固，在方中加菟丝子、牛膝、山萸肉等。外阴瘙痒者多是由于湿热生虫所致，因苦参具有清热燥湿、杀虫功效，张杰常以苦参配伍炒苍术、蛇床子、黄柏煎水外洗。

2.2 皮肤病

《本草纲目》中就载有当归能润皮肤、治痈疽，在皮肤病中取其活血润肤之用；浙贝母散结消肿，《本草纲目》载其治恶疮，《本经》又谓其主金疮，亦有用于治紫白癜斑者；苦参渗湿杀虫，古往今来用于治疗大风癞疾、湿疹、遍身风疹、皮肤瘙痒、疥癣恶疮、阴痒等疾病的记载且比比皆是[7]。所以，张杰常加入这3味药治疗热入血分引起的痤疮、湿热火毒循经外犯肌肤所致的皮肤疥疮、湿疹、瘙痒等，往往疗效显著。

2.3 复发性口腔溃疡

复发性口腔溃疡多是脏腑机能失调、真阴亏虚等导致的或实火、或虚火、或湿热上攻的虚实夹杂之证，虚与热胶着存在是口疮难愈反复发生的症结，总以补虚清热为治疗大法。张杰在诊治这类病证时常在方中加入当归、浙贝母、苦参3味药，当归常配伍生地养血活血，浙贝合黄连、知母等清心火、降相火，苦参常与薏苡仁、土茯苓相伍引热于小便中，若心胃火旺可加少量炒吴茱萸，起到引火归元的作用。

3 典型病案

3.1 慢性结肠炎

案1：程某，女，67岁，2017年9月22日初诊：患者脘腹胀满，大便干结不畅，伴有黏冻偶带鲜血，肛门灼热。肠镜示直肠炎，舌红苔薄黄，脉弦，诊断便秘，辨证属湿热郁阻，治宜清热利湿通便。处方：当归15 g，浙贝母15 g，苦参6 g，生地黄20 g，黄芩15 g，广木香10 g，生白术30 g，火麻仁30 g，桃杏仁各10 g，炒白芍15 g，厚朴15 g，枳实10 g，焦山楂20 g，焦大黄10 g，14剂水煎服，每日2次。二诊：药中病机，诸症皆轻，前方加炒苍术10 g，30剂水煎服，每日2次。三诊：前方效著，以原方巩固，30剂水煎服，每日2次。

按：本案患者因湿热内蕴下迫大肠，气血凝滞，壅而化脓，出血日久，耗血伤阴而致肠道失濡。张杰方取当归贝母苦参丸合三物黄芩汤、麻子仁丸加味治疗。方中浙贝母清热散结、理气解郁；苦参燥湿化痰，与黄连相伍共奏厚肠止痢之功；生地黄凉血养阴、润肠通便；当归一补一散，久病瘀致虚，当归既可养血活血而散瘀行气，又可温润，消补浙贝母、苦参、黄连等苦寒之气。当归贝母苦参丸与三物黄芩汤的巧妙配伍，恰到好处地达到清热泻火、燥湿凉血、滋阴养血的效果。在此基础上，因患者大便不畅，再以麻子仁丸润肠泻热，行气通便，使燥热去、阴液复而大便自调。脘腹胀满加广木香行气止痛。此外，《医学心悟》中指出：“湿热者，导湿之中，必兼理脾，盖土旺则能胜湿。[8]”因而加焦山楂、生白术健脾；后加炒苍术增健脾燥湿之功，全方清热利湿、养阴润下而收桴鼓之效。

3.2 慢性前列腺炎

案2：杨某，男，63岁，2018月1月14日初诊：患者有慢性前列腺增生病史，刻下小便涩痛、频数，肛门坠痛，前列腺常规示卵磷脂(++)，白细胞(+)。舌红，苔薄黄，脉弦滑，诊断热淋，辨证属湿热下注兼有瘀血，治宜清热利湿、利尿通淋，佐以活血化瘀，当归贝母苦参丸加味。处方：生地黄30 g，当归20 g，浙贝母15 g，苦参10 g，黄芩15 g，滑石20 g，瞿麦20 g，炒栀子15 g，炒苍术20 g，黄柏15 g，车前子30 g，地榆20 g，蛇舌草30 g，石见穿20 g，生甘草15 g，葛根30 g，薏苡仁30 g，7剂水煎服，每日3次。二诊：尿频、尿痛、肛门坠痛症状明显缓解，舌质淡红，苔薄白，脉弦细，以前方加减巩固治疗。

按：前列腺炎属于中医学“淋证”“精浊”“白淫”等范畴。一般初期以湿热为主，多为精室受湿热毒邪所侵，壅滞于内，疏泄失常；或因三焦气化不利，湿阻化热，湿热互结，病久不愈可导致脾虚、肾虚、肝郁，常常虚实夹杂[3]145。本案辨为初期湿热毒邪蕴结下焦的热淋，由“小便涩痛”“肛门坠痛”可知湿热伤及血络，瘀血阻滞，不通则痛，以当归贝母苦参丸合三物黄芩汤为基础方治疗。当归活血祛瘀，佐以石见穿消肿止痛；浙贝母散结排浊、利气解郁；苦参配伍苍术、黄芩、黄柏清热燥湿；滑石、瞿麦清膀胱热结，通利水道；车前子利水渗湿；生地黄用量大以养血活血，佐地榆凉血止血；薏苡仁健脾渗湿化浊：“凡湿感在下身者，最宜用之”[9]；湿热炽盛加栀子、蛇舌草、生甘草，以增强清热解毒之力；肛门坠痛加葛根升阳举陷，药中肯綮而诸症皆缓。若久病体虚应标本兼治，根据其脾虚、肾虚、肝郁的不同随证加味。

4 结语

虽然连《医宗金鉴》对当归贝母苦参丸也有“方证不合，必有脱简，不释”[10]的记载，但是该方并没有因主治病证的争议鲜有人用，反而流传至今，可见具有很高的临床价值。中医的学习要尊古而不泥古，解析而不失于思源。张杰在临床中灵活加减本方，结肠炎、前列腺炎等虽为沉疴顽疾，但只要辨证得当，抓住病机本质，就能将此经方运用于血虚热郁、气化不利的各类疾病中，异病同治而疗效显著。