杨 晗，魏凤琴

(山东中医药大学，济南 250355)

“水郁折之”语出《素问·六元正纪大论篇》，其本义是五运六气之水气之郁，内应于人所生之病及其“折之”的治疗措施。对于“水郁”古今医家多有阐发，张珍玉先生对此亦有其独到见解。张珍玉先生为全国名老中医药专家，山东中医药大学终身教授，是集临床与理论于一身的中医大家。根据数十年的临床教学经验，提出“水郁”即肾郁的观点。认为肾藏精主水，肾郁即是指肾精不化、肾气不能升腾等功能失常，主要表现为水肿、腰痛、腰腿酸软等[1]。并从“气机升降”的角度对“水郁”的病因病机和“水郁折之”的治疗法则做了进一步阐释，应用于临床每获良效。

1 重视气机升降学术思想

张珍玉是著名的中医临床家和理论家，在数十年的临床和教学工作中，受经典启发总结出诸如重视脏腑辨证[2]、重视顾护脾胃、重视气机气化[3]等学术思想，而重视气机升降亦是其提出的重要学术思想之一。他认为气机升降无处不在，是维持人体正常生命活动的重要条件，气机升降失常也是引起诸多疾病的重要病机，因此调理气机升降是治疗诸多疾病的关键[4]。张珍玉重视经典，强调经典是中医理论的源头活水[5]，其诸多学术思想的形成皆宗经典，而重视气机升降的学术思想亦不例外。他自幼熟读《黄帝内经》等经典著作，也正是在 “是以升降出入，无器不有”(《素问·六微旨大论篇》)等经典理论的启发下，结合临床和教学经验提出了重视气机升降的学术思想。在此过程中，认为人体是以五脏为核心构成的有机整体，而人体气机升降是通过脏腑功能体现，故以五脏为中心的脏腑气机升降应是人体气机升降的核心，研究气机升降不能脱离脏腑。因此，在重视气机升降的学术思想中尤其重视脏腑气机的升降[6]。

2 从气机升降理论探讨“水郁折之”病因病机

张珍玉认为，脏腑气机升降的调畅是维持人体正常生命活动的重要条件，因而脏腑气机升降的失调也往往是导致疾病的重要因素。因此他明确提出从气机升降理论探讨“水郁”病因病机的观点，认为脏腑气机升降失调贯穿“水郁”病机的全过程。

2.1 肾阳不化，水郁自生

张珍玉指出肾为寒水之脏，主收藏沉降，然其藏中有泄、降中有升，其升主要表现为肾中阳气的升腾作用。肾阳为一身阳气之根本，其在水液代谢中发挥着重要的升腾作用。脏腑代谢产生的浊液经肺气肃降“通调水道，下输膀胱”。下输的浊液通过肾阳的气化升腾作用将其中清者上输，重新参与水液代谢，将其浊者下泄化为小便而出，此一升一降对维持人体水液代谢具有重要的意义[7]。若肾阳虚衰气化升腾无力，则会发为水郁。另外还指出，肾中阳气主要由肾精所化，若肾精亏虚则肾阳必衰，亦可致气化升腾无力而发水郁。

2.2 肝木下陷，郁扰肾水

张珍玉指出肝为风木之脏，主疏泄调畅气机。肝木秉少阳春升之气，故肝气以升为主[4]。肝气升发是肝主疏泄调畅气机的重要条件，而肝为肾之子，肝木升发之气源于肾水，即肾水封藏及气化有助于肝气的升发。同样肝气升发功能的正常与否，也影响着肾水功能。若肝气升发不及则下陷郁于肾水之中，使气机郁滞不通阻碍肾气升腾则发肾郁。

2.3 火不济水，水郁不化

张珍玉指出心火在上属阳，肾水在下属阴。生理状态下，心火下降以温肾水使肾水不寒；肾水上济以滋心火使心火不亢，二者上下互滋、水火相济关系密切。若心火亢盛或心阳不振等不能下潜以温肾水则肾水必寒，寒则肾水无力升腾而郁于下发为水郁。

2.4 中土不升，水郁乃成

张珍玉指出脾胃属土居中央，是气机升降之枢纽。脾为阴土，然其气宜升；胃为阳土，然其气宜降。脾气上升则肝肾之气亦升，胃气下降则心肺之气亦降，二者相反相成共同构成气机升降之枢纽，维持着人体气机升降运动的协调。若脾气虚弱上升无力则有碍于肾气的上升而成“水郁”。

2.5 肺失肃降，以致水郁

张珍玉指出肺主气、主宣发肃降，然其气以肃降为顺。肺气肃降可以下滋肾水，使肾水充盈[8]。如彭子益以宇宙应人体言：太阳照射到地面的热，经金气肃降下于水中，经水气封藏，方能上升而化为木气[9]，即阐明了肺金之肃降是肾水充足的重要条件。因此，若肺气失降则肾水无以封藏，肾水无以封藏则无气以升而致水郁。

2.6 恐则伤肾，水郁不行

张珍玉指出恐为七情之一。七情本是人体正常的情绪变化，但若长期处于某种情绪或情绪过度则易致病，且七情致病多直接损伤脏腑精气。而因肾在志为恐，故恐作为七情之一，其致病则多易伤肾中精气。故认为恐惧则肾精损伤而无气以化，气无所化则无力升腾而为水郁。

综上，张珍玉认为不论是肾本身的气机升降失常还是其他脏腑气机升降失常，都可以成为贯穿水郁形成过程的病因病机。因此，在临证治疗水郁时也十分重视对脏腑气机的调理。

3 从气机升降探讨“水郁折之”的治疗法则

张珍玉认为水郁折之，折，挫也，即挫其病势也[10]。并指出，水郁之病往往一两剂药物难以根除，治疗不可求速，故当以挫其病势、抑其发展为原则。然由于脏腑气机升降失调贯穿“水郁”病机的整个过程中，故强调确立具体治法时，要在辨证论治基础上重视调理脏腑气机升降。

3.1 温肾填精，升腾肾气

张珍玉认为肾精不足、肾阳不化者，宜温肾填精、升腾肾气，使肾阳足、肾气充则升腾有力而水郁自解。并常用济生肾气丸加减治之，其中桂附为方中核心，桂附温阳，与大队补阴药相伍，意在于阴中 “少火生气”。且附子辛散有助于肾气升腾，如《本草发挥》[11]引《主治秘诀》之言，说附子辛甘大热，可升可降，故有利于肾气的升腾。此外，方中泽泻味厚主降，《汤液本草》[12]曰：“泽泻……味厚，阴也，降也。”此与附子之升相反相成，共同助肾气之蒸腾而化水郁。

3.2 升发肝木，以复肾水升腾

张珍玉认为肝气下陷郁扰肾水者，治宜升提肝气于肾水之中，使肾气升腾无碍则水郁不起，并常用逍遥散加减治之。方中柴胡、白芍配伍巧妙，柴胡味辛其性升散。《本草经疏》[13]言其秉仲春之气以生，兼得地之辛味，春气生而升，为升发肝气之要药。而白芍味酸，其性敛降，《汤液本草》[12]言其味酸而苦，气薄味厚，降也。其又入肝，故能收敛肝气。如《本草求真》[14]曰：“白芍专入肝……味酸微寒……功专入肝经血分敛气。”以之与柴胡相配，一降一升，一散一收，相得益彰，既能升提肝气于肾水之中，又能防肝木升散太过，如此肝木既升，肾水升腾无碍则水郁自消。

3.3 降心火，温肾水，化水郁

张珍玉认为火不济水者宜潜降心火，使心火降而肾水得暖，肾气得升，水郁得化，故常用交泰丸加减治之。方中黄连味苦气寒能降心火。如《本草经解》[15]言黄连气寒，味苦，入手少阴心经，气味俱降。心火既降则肾水得温而肾气升腾有力，又配以肉桂以助温肾化气之功。如此水火既济、火降水升则水郁化矣。

3.4 升提脾气，以轴带轮

张珍玉认为脾气不升者宜健脾益气，以复气机升降之轴，轮随轴转，肾随脾升，水郁乃消，并常用补中益气汤加减治之。方中人参大补元气，白术、黄芪益气健脾，且黄芪走窜有利于调畅气机升降。如《本草经疏》[13]曰：“黄芪……可升可降”。另有升麻专升脾气，如《本草新编》[16]曰：“(升麻)入足阳明、太阴之经，能升脾胃之气”。如此脾气得升，轴得运，轮得转，肾水自升而水郁得化。

3.5 润降肺阴，以金生水

张珍玉认为肺失肃降者宜养肺阴降肺气，使金能生水则肾气得升、水郁得解，并常用沙参麦冬汤加减治之。方中北沙参、麦冬、玉竹等皆为滋养肺阴之品，且沙参、麦冬其气主降。如《本草经解》[15]曰：“沙参气微寒……气味俱降。”《本草新编》[16]曰：“麦门冬，味甘，气微寒，降也。”诸药合用润降肺气，以金生水、肾气化升有源则水郁得解。

3.6 补肾填精，安神定志

张珍玉认为恐惧伤肾者宜补肾填精、安神定志，使精不却气能升，水郁乃行，并常用右归丸加减配以安神之品治之。右归丸与济生肾气丸皆脱胎于肾气丸，二者功用多有相似，惟济生肾气丸偏于温阳化气，右归丸侧重温肾填精。方中桂附之用前文已叙，故不再赘述。以右归丸温肾填精，肾精充足，气化有源，升腾有力，故能行水郁。

综上可知，临证治疗水郁辨证灵活用药多变，但总不忘调节脏腑气机升降。

4 典型病案

王某，女，60岁，2002年3月1日初诊：腰腿疼痛日久，现腰腿疼痛，以冷痛为主，伴颜面、四肢浮肿，双下肢肿甚，按之凹陷不起，四肢厥冷，时头晕头痛，阵发性身热汗出，纳可，眠差，大便时稀，小便调。舌淡红，苔薄白，脉沉弱，诊断为肾阳衰微证，治以温肾助阳、化气行水。处方：肉桂6 g，熟地9 g，炒山药9 g，炒丹皮6 g，茯苓9 g，山萸肉9 g，泽泻6 g，怀牛膝6 g，补骨脂9 g，生龟板12 g，黄芪25 g，砂仁6 g，甘草3 g，6剂水煎服，每日1剂。

二诊：腰腿疼痛减轻，颜面及四肢浮肿减轻，四肢厥冷减轻，仍头晕，阵发性身热汗出，近日伴下牙龈疼痛，纳眠可，大便时稀，小便调。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。上方加生牡蛎12 g，6剂水煎服，每日1剂。

按：本案患者以腰腿疼痛来诊，症见腰腿冷痛，颜面及四肢浮肿，且双下肢为甚，浮肿按之凹陷不起并有四肢厥冷。张珍玉认为此为肾阳衰微之证。肾阳乃一身阳气之根本，肾阳衰微则不能温煦机体，又四肢为诸阳之本，故先见四肢厥冷。腰为肾之府，肾阳不足故见腰部冷痛。肾阳衰微，气化升腾无力，气机升降失常发为水郁则现浮肿，治以温肾助阳、化气行水，方用济生肾气丸加减。方中以熟地黄补肾益精，山萸肉补肝肾，炒山药补脾肾，三药同用重在补肾填精；泽泻泄肾浊，兼防熟地之滋腻，茯苓利脾湿，助山药之健运，炒丹皮泄心肝之火兼制山萸肉之滞涩，三药共用以泄助补。又以肉桂、补骨脂温补肾阳以助气化；怀牛膝补肝肾而又利水消肿；生黄芪益气健脾以助利水；又砂仁和胃顾护中焦；甘草调和诸药。虽见头晕头痛、阵发性身热汗出，但脉沉弱，故认为此虚阳上浮之状，故用生龟板滋阴潜阳，以防虚阳外越，诸药合用共奏温肾助阳、化气行水之功。二诊诸症皆减，惟头晕和阵发性身热汗出改善不显，又添牙龈疼痛之症，故酌加生牡蛎，以曾滋阴潜阳之力。二诊过后，诸证皆愈，过后随访，不曾复发。

再观方中配伍，其点睛之笔在于肉桂、补骨脂二药，二药温阳与熟地、山药、山萸肉等大队滋阴之药配伍，意在“少火生气”，使肾中阳气升腾有力，以复肾中气机之升。泽泻之用亦妙，泽泻下行以复肾中气机之降。如此肾中气机升降得复，则肾郁得解。此外方中另有多处用药兼顾脏腑气机升降，如怀牛膝虽为补肝肾而设，然其性主降，有泄肾浊以助肾气蒸化之意。如明·缪希雍《本草经疏》[13]曰：“牛膝……走而能补，性善下行。”炒丹皮能防山萸肉之滞涩，然其本身入心性降，有降心火以温肾水之意。如《本经疏证》[17]曰：“牡丹色丹属心。”清·叶桂《本草经解》[15]则曰：“牡丹皮气寒……气味降多于升。”黄芪虽为益气健脾而设，然其性走窜，能助中焦脾胃气机升降，有以轮带轴、助肾水上升之意。如明·缪希雍《本草经疏》[13]曰：“黄芪……气厚于味，可升可降。”茯苓虽为健脾利湿而设，然其又得金气，其性以降为主，有助肺气肃降、以金生水之意。如《本草蒙筌》[18]曰：“(茯苓)气平，属金，降也。”上述诸药各有其本来用意，又兼脏腑气机升降而顾之，用于方中皆有助于肾气升腾、以化水郁之效。

5 结语

综上所述，张珍玉从气机升降角度，阐释了其对“水郁”即肾郁、“折之”即挫其病势的认识，强调脏腑气机升降失调贯穿“水郁”病机始终，治疗“水郁”的“折之”之法应该重视调理脏腑气机升降的学术观点。这一学术观点是张珍玉重视脏腑气机升降学术思想在“水郁折之”中的具体体现，其不仅深化了“水郁折之”的病因病机理论，而且更加明晰了从气机升降指导“水郁折之”辨证治疗的临床意义。