李冬华，周 杰

(首都医科大学中医药学院，北京 100069)

张锡纯是近现代时期的著名医家，致力于临床实践和中西医汇通，所著《医学衷中参西录》融中参西，注重临床实践，自出胸臆且不拘成法，对于临床各科均有发挥。对于妇科癥瘕的论述尤其有独到之处，对后世医家有着重要的指导和借鉴意义。现从病因病机和治疗对其治疗妇科癥瘕的理法方药特色进行探析。

1 病因病机

癥瘕为妇科临床常见的一种病证。中医学认为，癥属血病，表现为有形可征，常表现为痛有定处，触之有肿块且坚硬不移；瘕则病属气病，多表现为痛无定处，虽有肿块但聚散无常且推之可移。女性因有经带胎产的生理过程，较之男性易出现气血失常的病理状态，更易患此病证。张锡纯认为女子癓瘕的病因有两种:一因瘀血阻于冲任，致冲任失调，癥瘕内生。在其论著《医学衷中参西录》第五期第七卷之“论女子癥瘕治法”中就明确指出，女子之所以罹患癥瘕，其病因在于产后恶露未净，凝结于冲任之中，遂渐积而为癥瘕[1]；二因冷积结于下焦，致气血逆乱，癥瘕形成。认为“癥瘕不必尽属瘀血也。大抵瘀血结为癥瘕者，其人必碍生育，月信恒闭。若其人不碍生育，月信亦屡见者，其癥瘕多系冷积”[1]，指出冷积下焦，胞宫气血不畅，遂致女子癥瘕。并以月信是否停闭，是否阻碍生育作为瘀血或冷积致病的主要鉴别点。进一步指出，癥瘕虽名之为一，但实际为二证：“癥者有实可征，在一处不移。瘕者犹可移动，按之或有或无，若有所假托。[1]”并认为癥比瘕的病情更为严重。张锡纯认为瘀血冷积致病，一旦结为癥瘕即伤人正气，以致虚证沓来，说明正虚血瘀是癥瘕的主要病机。

2 治则治法

张锡纯对于妇科癥瘕多采用扶正祛邪、攻补兼施的治则，临床根据病程和病人身体强弱，灵活运用益气化瘀的方药[2]。

2．1 癥瘕初期，治疗专以祛邪

癥瘕病初以祛邪为主。对于瘀血阻于冲任的癥瘕，早期治以祛邪、活血祛瘀为主。张锡纯认为，此证若在数月以里，癥瘕初起，患者身体尚强壮，所结之癥瘕犹未甚坚，正气尚任攻伐，可用《金匮》瘀血汤下之。但在用药方法上，强调应按照《金匮要略》所记载的方法服用：“先制为丸，再煎为汤，连渣服之方效。”[1]对于冷积为病因的女子癥瘕，在治疗上需要根据患者的身体强弱与否，采取祛邪与扶正互参权宜治之的治则灵活运用。在遣方用药方面，提出“其身形壮实者，可用炒熟牵牛头次所轧之末三钱下之。所下之积恒为半透明白色，状若绿豆粉所熬之糊”[1]，说明在病程初期，病人多身体强壮，正气尚未亏虚，治疗以祛邪为主。但如病人体质禀赋偏弱，则还需要增加扶正的力量，权宜灵活加减治疗。

2．2 癥瘕日久，治疗扶正祛邪并用

癥瘕病久，扶正祛邪兼顾。对于瘀血阻于冲任的癥瘕，以扶正祛瘀为主。张锡纯认为，癥瘕病久逾年或至数年，出现积将满腹，按之硬如铁石，且月信闭塞，饮食减少，浸成劳瘵，病势至此，再纯以祛邪的方法投之下瘀血汤，患者病久体虚必不能任受。或者即能任受，亦不能将瘀血通下。此时应采取扶正与祛邪并用的治则治之。在此基础上，张锡纯自拟攻补兼施为法的理冲汤，遣方用药补破并用，可谓方证相合，切中肯綮。对于此方使用张锡纯认为：“其身形弱者服之，更可转弱为强。即十余年久积之癥瘕，硬如铁石，久久服之，亦可徐徐尽消。”[1]说明癥瘕病久，体内尚瘀血内阻，但正气已虚，故治疗应扶正祛邪兼顾，攻补并用。

理冲汤由“生黄芪三钱，党参二钱，白术二钱，生山药五钱，天花粉四钱，知母四钱，三棱三钱，莪术三钱，生鸡内金(黄者)三钱”等 9 味药组成。纵观全方，以黄芪、党参、山药温燥益气之品以扶正，祛邪则使用效专力宏的活血祛瘀之品三棱、莪术、鸡内金。为防参芪之热配以知母、天花粉等凉润之品，以防虚热浮火内生，脏腑阴阳失调。纵观全方，思考缜密，组方严谨，扶正祛瘀兼顾，润燥诸法相宜，用以治疗“妇女经闭不行，或产后恶露不尽结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来”之证，堪称经典。当然，在临床运用时还需要根据病体之虚实，灵活加减用药，法圆机活，才可谓得辨证论治之三昧。所以张锡纯进一步指出：“若其人坚壮无他病，惟用以消癥瘕积聚者，宜去山药。”[1]对于室女与妇人未产育者，或其人血分虽瘀而未见癥瘕或月信犹未闭者，虽在已产育之妇人，亦少用三棱、莪术。对于祛邪药味之选择，需要考虑患者体质强弱灵活处之，认为“病人身体羸弱,脉象虚数者，去三棱、莪术，将鸡内金改用四钱”[1]，加大生鸡内金之量,使化瘀血又不伤正气。同时，还强调要重视患者的病程及病情变化，随时调整药味。指出如果病人治疗过程中气血渐壮、瘀血未尽消者，可以再用三棱、莪术以针对瘀血之根本化瘀消癥。

理冲丸是按照理冲汤组方法则组成的新方剂，可谓是针对病久的癥瘕患者病机特点的变方。丸者缓也，对于病久体虚患者还可用丸剂缓缓图之。理冲丸组方为“水蛭(不用炙)一两，生黄芪一两半，生三棱五钱，生莪术五钱，当归六钱，知母六钱，生桃仁(带皮尖)六钱”。该方遵照理冲汤之方义，仍以扶正祛邪为治则，虽然用祛邪较为竣利的水蛭、生三棱、生莪术之类，但选择丸剂久久服之、徐徐尽消，唯恐竣猛之药味伤及正气而与治疗无益，在治疗策略上的匠心独具可见一斑。这种治疗思路对于癥瘕的治疗也具有重要的临床实践指导意义。

理冲汤是一首源于临床实践的方剂。张锡纯对该方的疗效评价指出：“服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。”[1]，也证明了以扶正祛邪为治疗法则治疗妇人癥瘕是可行的。张锡纯用理冲汤治疗妇人癥瘕疗效卓著，在其著作《医学衷中参西录》中录入验案数则以证其效。其中治疗一年轻妇人，癥瘕结于上脘，大小如橘，按之坚硬，且时时上攻作疼，以至于影响到饮食，求治的医者皆认为难以消除。后延治于张锡纯，治以理冲汤连服40余剂，病证全消[1]。

对于癥瘕日久兼闭经的患者，张锡纯另外化裁一方选用“化瘀通经散”，同样体现了扶正与祛邪兼顾的治疗原则。该方选用炒白术、天冬、生鸡内金各等分[1]研为细末，每次服三钱，每日服用2次，开水送下，用以治疗癥瘕坚结且月事不通的患者。方中用生鸡内金消瘀通经，因鸡内金消通之力较强，恐脾胃弱者不任鸡内金之化瘀消癥，配以白术健脾益胃，以强健脾胃；再辅以天冬养阴润燥，以防阴虚有热，佐制白术之温燥。组方之精义与理冲汤如出一辙。张锡纯进一步提出若用山楂片煎汤，配以冲化红蔗糖，以之送药效果更佳，处处体现了攻补兼备，注意顾护正气、保证祛邪而不伤正的临证理念。

对于冷积为病因的女子癥瘕，因其病久需要扶正消积兼顾，张锡纯提出：“若其身形稍弱者，亦可用黄芪、人参诸补气之药煎汤，送服牵牛末。若畏服此峻攻之药者，亦可徐服丸药化之。方用胡椒、白矾各二两，再用炒熟麦面和之为丸，桐子大。每服钱半，日2次。服至月余，其癥瘕自消”[1]，临床辨证之时还当随机加减治疗。如果冷积患者感觉局部发凉，需要多服温阳宣通之品，诸如附子、干姜之类。患者可见大便泻下白色冷积，每日可数次，但当冷积泻尽则大便自止。

2．3 消除癥瘕的特色药物

2．3．1 三棱、莪术 张锡纯指出“能破癥瘕者，三棱、莪术之良能”[1]也，认为三棱、莪术为化瘀消癥之要药，性非猛烈，而建功亦甚速，用之以治女子瘀血癥瘕，虽坚如铁石亦能徐徐消除。考虑祛邪易于伤正，在运用三棱、莪术消癥瘕时，常佐之以扶正补益之品，如参芪之类补气，以纠正久服伤正之弊端。且二者相伍，参芪补气，得三棱、莪术化瘀消癥以流通可补而不滞，而元气愈旺。元气旺盛，则更能鼓舞三棱、莪术之力以祛瘀血、消癥瘕。张锡纯认为，三棱、莪术的调气血作用与香附有所不同：“从来医者调气行血，习用香附而不习用三棱、莪术。盖以其能破癥瘕，遂疑其过于猛烈”“若论耗散气血，香附犹甚于三棱、莪术。若论消磨癥瘕，10倍香附亦不及三棱、莪术也[1]”。对一般医者担心三棱、莪术药性过于猛烈，不敢临床应用的现象进行了分析，强调三棱、莪术消除癥瘕的重要地位。在其临床应用中，根据病人身体强弱、具体病情的变化，三棱、莪术用量亦灵活加减[3]。张锡纯治疗妇人癥瘕的代表方“理冲汤”中消癥祛邪的主要药物即是三棱、莪术，并加参芪等药物辅助正气，是扶正祛邪治疗癥瘕思想的具体体现。

2．3．2 生水蛭 水蛭味咸、色黑，破血较猛，医生多畏惧其猛烈而疏于应用。张锡纯对此颇有自己的独到见解并指出：“水蛭最善食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以消既久之滞，自有利而无害也。”[1]因“水蛭行于水中，原甚迟缓，其在生血之中，犹水中也，故生血不伤也。着人肌肉，即紧贴善入，其遇坚积之处，犹肌肉也，故坚积易消也[1]”。张锡纯不仅认为水蛭破瘀血功效显著，且破瘀血而不伤新血，是治疗瘀血导致癥瘕的良药。张锡纯用药喜欢生用以用其性，对于水蛭的用法也不例外。常取生水蛭研细末服用，认为水蛭生于水中，原得水之精气而生，生品可以久服，但切忌火炙，因炙之则伤水之精气，故用之无效。对于妇女月闭癥瘕者，其脉不虚弱，身体强壮，但用生水蛭轧细开水冲服，数年瘀血癥瘕1月也可以尽消。张锡纯在“理冲丸”中即用生水蛭一两，充分体现生水蛭破血消癥的独特功效。

2．3．3 生鸡内金 张锡纯认为生鸡内金具有化瘀通经之力，对于身体虚弱且不耐受三棱、莪术之药的患者，常用理冲汤去三棱、莪术，将鸡内金改用四钱，如此加减常治愈癥瘕垂危之证，说明鸡内金消除癥瘕之效绝不逊色于三棱、莪术。张锡纯特别强调，鸡内金虽有化瘀通经之力，但必须生用才有此效验，如果炒熟后用之则无效验。因生鸡内金善于化瘀，若炒之则化瘀之功用消失，故临床用之无效。

2．3．4 生桃仁 张锡纯善用桃仁化瘀消癥，并且喜用生桃仁带皮尖者。如治疗妇人癥瘕代表方“理冲丸”中即用生桃仁且带皮尖六钱。他认为凡果中之仁皆含有生发之气，可借之以祛除体内瘀血。且生桃仁流通气血效果佳不宜炒用，因桃之生气在于仁，味苦而开泄，能逐瘀而不伤气，借其生气以流通气血，故宜生用而不宜炒用。并在选用生桃仁时专用不去皮尖的生桃仁，因桃仁之皮能入血分而化瘀，桃仁之尖乃生发之机善通气分，故皮尖同用能使体内气血畅通，瘀血消除而癥消。

3 运用“张锡纯治疗癥瘕经验思想”应用体会

笔者研究团队多年来运用张锡纯对癥瘕扶正祛邪、攻补兼施的治疗理念，选取其理冲汤进行临床观察和实验研究，先后获得3项国家自然科学基金的资助。既往研究结果提示，理冲汤对于子宫肌瘤生长有明显抑制作用，可抑制肌瘤细胞分化增殖，诱导其凋亡，调控细胞外基质代谢[4]，调控血管生成Ang/Tie-2 信号传导通路，降低新生微血管数目和直径，对子宫肌瘤血管生成有抑制作用[5]。提示理冲汤抑制子宫肌瘤的分子作用机制主要与改善肿瘤微环境、调控血管生成相关因子有关。

案1：李某，女，42岁，已婚，2016年4月12日初诊:主诉月经量多半年余。患者工作比较繁忙，平时劳累少眠，乏力明显。近半年来月经量多，B超示子宫6.2×5.1×4.3 cm，子宫宫底见一2.8×2.6 cm低回声区，子宫左侧见一1.8×1.2 cm不均匀回声区，双侧附件未探及明显异常，提示多发性子宫肌瘤。刻诊:患者月经规则，经量多，经色暗红，血块多，行经腹痛，乏力，腰酸痛，夜寐不实，纳可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉沉涩。中医诊断癥瘕(气虚血瘀型)，西医诊断子宫肌瘤，治宜益气活血、化瘀止血。方药选用理冲汤加味：生黄芪15 g，党参12 g，生白术12 g，山药15 g，三棱12 g，莪术12 g，知母10 g，天花粉10 g，生鸡内金10 g，杜仲15 g，川断15 g，牛膝20 g，首乌藤20 g，生甘草6 g。上方服用14 剂后，乏力、腰酸痛、夜寐不实明显好转，再给予上方治疗 3个月后，月经量恢复正常。复查B超示宫内回声均匀，两侧附件无异常发现。

按语:正气不足，推动运血无力容易瘀血内停产生癥瘕。患者平素工作繁忙，劳则气耗，故乏力明显。正气不足，气不摄血，固摄无权则经量多。气虚运血无力，瘀血内阻则行经腹痛、行经血块多。气虚则肾气亦亏，腰失所养见腰酸痛。气虚生血不足，血不养神则夜寐不实。舌暗红、脉沉涩均是正虚血瘀之象，治疗拟张锡纯《医学衷中参西录》之理冲汤加减。方以生黄芪、党参补中益气、扶助正气为君，臣以三棱、莪术消癥散结以化瘀血，白术、生山药益气健脾以助君药，知母凉润、天花粉养阴为佐，既可制参芪之热，又可滋肾水之枯。生鸡内金为使助癥瘕消除，加之杜仲、川断温补肝肾以助正气，首乌藤养血安神以调睡眠，生甘草调和诸药。全方扶正祛瘀兼顾，消癥瘕而不伤正，益气血而不碍癥瘕消除。药后患者正气渐充，摄血有力，瘀血得消，故经量减少，胞宫癥瘕消散，患者得以痊愈。

4 结语

张锡纯临证衷中参西认为，中西医之间并不矛盾，中医之理多包括西医之理，中医治病深究病之由来，是治病之本，主张不同情况下中西医结合治疗用之于临床则见效必速。此指导思想今天也同样适用。其论医理，本于《内经》，谨守病机，随证治之。对于瘀血阻于冲任的癥瘕，虽然以活血祛瘀为法，初期患者身体犹强壮，则用《金匮》下瘀血汤下之。但癥瘕病久，体内尚瘀血内阻，正气已虚，治疗采取扶正祛邪兼顾，攻补并用之法。同时，强调临床实践结果的重要性，指出医者凡事必实验而后知，不敢人云亦云也。在用药方面，重视药性发挥，诸药多喜生用，以存其本性。而对于治疗癥瘕的代表方“理冲汤”的应用，则不拘于妇人癥瘕、积聚之类，以病因病机贯之，做到举一反三、触类旁通。临床用“理冲汤”除主治妇女经闭不行，或产后恶露不尽结为癥瘕外，对于正虚血瘀导致的一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀等证，均用该方加减治疗，包括男子劳瘵亦效验。

概而言之，张锡纯治疗妇科癥瘕有丰富独特的经验，且用药别具一格，疗效卓著。在病因上认为，妇科癥瘕主要与瘀血和冷积密切相关，其中瘀血最为常见，正虚血瘀是癥瘕的主要病机；在治疗上强调攻补兼施、扶正祛邪同用，并且善用活血化瘀特色药物，既能扶助正气，提高抗病能力，又能深入病所，专药消癥，促使癥瘕早日消退。张锡纯治疗妇科癥瘕的经验对后世医家具有较高的参考价值，至今仍指导妇科癥瘕的临床用药。其学贯中西的治学精神、自出胸臆的辨证思维更值得广大医者效法。