艾燕 邓杰 李静

(重庆医科大学公共卫生与管理学院 医学与社会发展研究中心 健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016)

在“健康中国”的国家战略影响下，我国人口老龄化不断加深的现状迫使居民养老成为亟待解决的问题。根据《2015年中国统计年鉴》统计，截止到2014年年末，我国70岁以上的老年人口约8 693万人，占老年人总数的63%，相对于2013年增加约294万人次，与此同时，我国70岁以上老年人独居人数也显著增加，目前70岁以上老年人独居人数已超过该年龄段中高龄老年人总数的10%，截止到2020年，我国65岁以上的老年人将达到1.67亿人〔1〕。老年人口的增长带来了诸多的问题，主要问题为养老与医疗两个方面。老年人自理能力的减弱造成养老问题亟待解决；实施30余年的独生子女政策所导致的家庭成员照护缺失及传统家庭养老功能弱化导致了老年人的家庭护理与照护问题凸显〔2〕。目前，寻求合适的养老服务体系是解决我国在短时间内由家庭养老向社会养老转型过度的保障，构建科学完善的社会化养老服务体系对满足我国不断增长的社会养老服务需求具有重要意义。本文以县级医院为核心构建“医养融合”社区养老服务体系开展讨论，为居民养老服务提出新的发展路径。

1 我国社区养老需求状况

我国目前社区养老的需求主要集中在3个方面：医疗护理、生活照料与精神慰藉，最为急需的社区养老服务分别为上门保健、老年服务热线与上门做家务〔3〕。因此，我国目前开展的社区养老工作均和社区老人的需求基本一致，通常在开展对社区老人日常生活服务的同时重视开展社区老人的精神慰藉服务。目前我国社会养老服务处于初级阶段，存在服务供给严重不足等一系列问题，主要包括：养老床位缺口较大、康复理疗或精神慰藉等服务专业性不足、服务不完善、社会优惠政策落实不利等。因此，构建科学的养老体系成为我国养老的焦点问题。目前我国的社会养老模式主要包括家庭养老模式和机构养老模式两种，但就实际情况看，两种养老模式均存在一定的缺陷，养老机构的智能化和数量存在的局限性难以满足养老服务的需求，且养老机构缺乏医疗护理人员和相关服务，有些养老机构虽然设立有医务室，但因没有和周边医疗机构签订就诊合同，难以报销入住老年人的医疗费用；子女过少、空巢老人与留守老人增多等问题导致的家庭功能的弱化导致家庭养老功能逐渐衰退〔4，5〕。

2 国内外社区养老(服务体系)现状

《中国老龄产业发展报告(2014)》〔6〕显示，我国老年人口在2050年将达到4.8亿人次，约占全球老年人口的1/4，成为世界上老年人口增长速度最快、数量最多的国家。多年来，我国实施的社会养老服务体系一直以构建“以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑”的社会化养老服务体系为目标。我国多年来实施的社会养老服务体系中，社区虽然发挥了家庭和机构之间的纽带作用，弥补了社会机构养老资源的不足和家庭养老功能的弱化，但是社区养老仍然存在政府资金投入不足、管理责任不明确、服务项目供给不足、专业人员缺乏、老年社会参与机制不健全等不足，影响了社区养老发挥的社会作用。作为世界上老龄人口增长速度和中国相似的国家，澳大利亚在社会养老护理服务产业方面起步较早，且具有丰富的经验，该国家的养老方式主要包括社区养老、居家养老与机构养老，其中居家式社区养老在澳大利亚最受欢迎且发展最为成熟〔7〕。在过去的几十年中，西方国家一直提供的社区照护仅局限于由家庭、邻里、朋友等非正式网络所提供的社区照顾，引起社会福利学者与社会工作者的强烈反对〔8，9〕。

3 以区县级医院为核心的多层次化“医养融合”社区养老服务体系构建

对于我国老年群体的分层目前没有系统的理论标准，通常以老年人经济能力、年龄、自理能力与其从事职业作为分层依据。从经济角度可将社区老年人分为富裕、小康、温饱、贫困4个阶层；从年龄方面可将社区老年人分为低龄、中龄、高龄3个阶层；从自理能力方面可分为完全自理、半自理、不能自理3个阶层；根据社区老人从事的职业将社区老年人划分为干部、知识分子与工人3个阶层；综合上述阶层划分，城市老年群体根据其不同的特点和需求分为长期照顾的老人、工人阶层老人、知识分子阶层老人与老干部阶层老人。但对于多层次化社区养老服务体系相关的研究目前还较为罕见。

3.1区县级医院为核心的社区养老服务体系构建探析 以区县级医院为核心的社区养老服务体系主要功能为医疗照护和精神慰藉：(1)区县级医院根据社区居民个人及家庭成员健康资料建立社区医疗服务平台，实现区县级医院、社区与居民的参与共建，必要时开展远程家庭护理指导与慢性病诊疗服务。(2)针对社区老年服务体系的需求由区县级医院配备护理人员、专科医师、公共营养师、生命健康管理师、心理健康管理师和运动康复师等多学科服务团队。(3)以区县级医院为核心为社区老年人员开辟绿色通道，建立双向转诊机制，方便社区老年人与上级医疗机构专家沟通。(4)由区县级医院专家帮助社区培训养老服务人员，通过进修学习等渠道提升社区养老服务人员的职业技能与业务素养。(5)由区县级医院医护人员向社区老年服务人员进行健康宣教。让社区罹患慢性疾病等老年人熟悉自身所患疾病，学会自我护理和疾病预防。在区县级医院为核心的社区养老服务体系构建中需要注意以下问题：(1)对于区县级医院为核心的社区养老服务体系的构建可考虑依托先进的物联网技术、多媒体技术与通讯技术，可应用电脑、智能手机、遥感血压仪等实现对社区老年人照护的网络化，让社区老人在足不出户的情况下接受远程护理指导和远程诊疗。(2)合理整合医疗资源和养老资源，重点关注社区老年人的慢性病管理与服务。

3.2“医养融合”社区养老服务体系构建探析 “医养融合”是指将养老资源与医疗资源相结合，实现社会资源利用的最大化。目前“医养融合”在社区养老服务中的功能是整合社区老年人家庭资源、社会医疗资源与照护资源，不仅为养老机构的老人提供服务，也为居家社区老年人提供全过程、有针对性的服务，从整体上解决社区老年人的照护需求与医疗需求，开创满足社区老年人养老需求的新模式，缓解社会压力，促进社区的健康发展〔10，11〕。“医养融合”可对社区内的老年人进行上门诊疗护理，主要内容包括：健康咨询、健康检查、日常巡诊、用药指导、慢性病干预及分层管理、康复教育、心理精神慰藉、临终关怀等。“医养融合”社区养老服务模式可分为2种：一种是养老服务入住区县医疗卫生机构，一种是社区医疗服务入驻社区养老服务机构。为更好满足社区老年人“医养结合”的服务需求，万和平等〔12〕提出了2种“医养融合”的社区老年服务模式：一种是在社区养老机构内设置老年护理院，为社区老年人提供相应的护理服务，并将护理服务纳入当地医疗保障予以补偿；另一种是在社区养老机构内开设一定规模的医疗机构，同时和二级、三级医院建立双向转诊机制，同时由合作的上级医院予以必要的医疗费用支撑。

3.3以区县级医院为核心的多层次化“医养融合”社区养老服务体系存在的问题及对策 目前，以区县级医院为核心的多层次化“医养融合”社区养老服务体系主要存在2方面的问题：(1)缺乏健全的法律机制和人才培养体系，难以建立有效的评估机制和市场化运作模式。(2)缺乏有效的转型机制和“医养融合”宣教模式，难以有效推广多层次化“医养融合”社区养老服务。针对以上问题可考虑采取以下对策：(1)在政府协助下完善“医养融合”相关的法律法规，明确“医养融合”社区养老服务体系各个方面的职责，最终明确县级医院中“医养融合”养老模式的服务机构资质、准入标准、社区服务实现的有效模式、社区服务的具体内容等等，构建起有层次、高质量服务的优质养老环境。(2)争取政府支持，在资金上大力支持“医养融合”的开展，解决乡镇社区家庭收入困难及空巢老人养老困难等和资金有关的需求。(3)构建新型的“医养融合”激励机制和人才培养体系，积极培养老年专职医生与护理人才，政府需积极鼓励区县级医院转型开办老年康复中心，为广大老年人提供高质量的医疗服务。(4)争取政府加大对“医养融合”区县医院的财政支持力度，提升医疗人员的薪酬待遇和职业归属感。(5)建立有效的社区老年人身体健康状况评价机制，最大限度地整合养老机构和医疗资源，立体化、全方位评估负责的区县级医院，建立社区老年人健康优化管理机制。(6)构建市场化的“医养融合”运作机制，将非赢利组织投入等资金和政府投入相结合，争取政府将养老机构的医疗服务纳入到医保的报销范围。(7)加大“医养融合”在广大农村地区的宣传力度，加强社区老年人的健康管理。

综上，目前以区县级医院为核心的多层次化“医养融合”社区养老服务体系构建相关的文献和研究在国内外均较为罕见，我国社区养老服务体系的改革有待于借鉴、导入先进国家的经验与理念，依托全社会力量尤其是民间资本推进市场化改革，拓展养老市场多元化投资渠道，提升多元化、社会化养老服务水平的专业化和市场化，构建科学合理的市场运营模式和养老产业发展模式。以区县级医院为核心的多层次化“医养融合”社区养老服务体系构建还需要更深入的研究。