朱雪雪 张玉 刘宏宇 周令

(大连医科大学公共卫生学院，辽宁 大连 116044)

1987年5月，世界卫生组织(WHO)提出“健康老龄化”；2015年WHO更新了“健康老龄化”的定义，即“每个老龄个体健康轨迹逐步改善的过程”，明确指出“内在能力”和“功能发挥”是影响老年人健康的两大影响因素〔1〕。第六次全国人口普查显示，我国城乡失能和半失能老人约3 300 万，占老人总数的19%；2015年我国2.22亿老年人口中，失能老人约4 000万，有约1.5亿老人是慢性病患者〔2〕。老龄化程度的不断深化，高比例失能老人养老供需存在差距，提示我国实现“健康老龄化”的形势非常严峻。对失能老人照护的质量与效果，是考量老龄化社会代际支持与福利供给能力的一项重要指标，也是多个利益相关者在失能老人养老问题上交叉、互动的一次整合过程，应重点完善失能老人养老服务提供的内容、主体及供给方式〔3〕。庞大的失能老人群体的养老问题，是健康老龄化背景下我国老龄社会发展的重点和难点。本文对健康老龄化下失能老人医养结合进行综述。

1 失能老人的概念界定

失能老人是潜在的长期护理需要人群，国际上将失能定义为一个人因年迈虚弱、残疾、生病、智障等而丧失或限制了日常生活中的主要活动能力或生活能力，是测量个体健康的重要指标。通常从生理、心理和社会3个层面来评估失能的情况，分为功能性评估与认知评估，通常使用科氏量表和巴氏量表进行评估〔4〕。本文以独立完成穿衣服、洗澡、吃饭、上下床、上厕所、控制大小便等6项日常生活活动能力和做家务、做饭、购物、拨打电话、自己吃药、管钱等6项工具性日常生活活动能力的受限程度作为评估失能程度的依据,任何一项有困难即判定为失能〔5〕。

2 “医养整合”概念的提出

2015年WHO提出建立以老年人为中心的融合“医疗、照护与环境”的医养整合体系。“医养整合”是一种新的健康模式，不仅是医疗资源、养老资源的整合，更是生物、心理、社会及环境等因素的整合；整合最先进的医学发现、最有效的临床经验，以多元的辩证思维分析问题，从而构建更全面系统、更科学，更适合人体健康监测和疾病诊断、预防、治疗的健康管理体系。

3 我国失能老年人的养老现状

3.1养老服务功能碎片化，医养照护能力差 在“医养结合”提出后，各地区积极探索“医养结合”服务模式，主要有三种：其一是医疗机构设养老机构或养老机构内设医疗机构；其二是联合新建医养结合机构，如社区养老服务中心与医院合作共建集养老、护理、保健、康复、医疗等多项服务内容于一体的医养结合机构；其三是养老服务中心与医院、社会团体、家庭协同工作，提供医养结合服务〔6〕。但是长期以来，医疗体系专注发展医疗事业，养老体系注重发展养老产业，导致养老功能和医疗功能片面化，造成医养分离的局面，使得两种体系之间相互协调、互相补充的程度很低〔7〕。

3.2失能老人经济水平低，福利政策缺乏针对性 当前我国农村失能老人的主要生活来源依赖子女供给，城镇失能老人主要依靠子女供给和个人的退休金，来自政府的正式支持不足；近一半的失能老人因经济能力不足而不选择专业机构进行照顾〔8〕。当前我国并没有建立长期护理保险制度，针对老年人的保障制度多从整体层面考虑而缺少微观层面的细分，如失能老人的护工费并未纳入医保范畴，使得昂贵的护工费只能完全由自费偿付，或通过住院治疗的方式报销一部分医护费用；子女数量不断减少，导致失能老人的家庭养老功能弱化，对于专业机构及社会提供的长期照护服务需求越来越大，这进一步增加了失能老人的护理费用，经济压力越来越大。

3.3失能老人服务需求多样，服务供给内容单一 失能老人群体可分为轻度失能、中度失能、重度失能、失能合并慢性病等多种类型，由于健康状况不同，其养老服务需求呈现多样化、复杂化、特殊化，而多数失能老人最希望得到的服务是生活照料、保健护理及精神慰藉〔9〕。曹杨等〔10〕对失能老人的照料需求调查显示，仅41%失能老人其需求得到了充足有效的满足。现有公办福利养老机构的多数入住群体为自理老人，而急切需要入住的失能老人多被排挤在外；虽然部分养老院或护理院可以接受失能老人，但由于设施设备不过关、基础条件差、服务人员素质不高、收费标准不合理等原因，导致养老市场结构性失衡，且多数养老机构忽视失能老人养老服务需求的特殊性，服务内容仅能满足自理老人养老；同时，我国养老服务发展的重心仍是提高服务资源总量，全国统一的养老照护需求评估体系、梯度服务序列尚未建立，导致养老服务体系提供的服务种类单一、项目雷同、形式固化、层级低，难以形成梯度型养老服务供给形式〔11〕。在长期医养分离的情况下，老年服务的差异性表征并不明显，都是从整体性层面上考虑的服务供给模式，真正能享受到专业、精准、方便的养老服务主要是社区活跃的老年人，失能老年人群在一定程度上处于被忽视边缘。

3.4失能老人受养人口多，为老服务专业人员少 2015年我国失能半失能老人占老年人口总数的19.5%，失能老人的照顾者主要是配偶及子女〔12〕。从实施独生子女政策以来，家庭结构简化，家庭照料功能弱化，女性职业化及大量劳动力向城市转移，失能老人的照护问题使得照料者及家庭甚至社会承受着巨大精神压力和经济压力。虽然目前我国有250多所高校开设有社会工作专业，但长期以来，国民社会工作专业化的意识不强、专业人员的培养与社会发展的衔接不够、基层就业的生存困难，导致最终能够对口就业的专业人员不足；对于在岗服务人员，缺乏统一的准入规则、培训机制和评估机制，同时，对于家庭照料者或护工人员，缺乏专业康复治疗的培训和指导〔13〕。另外，当前养老机构护理工作人员与入住老人的比例、医护比例严重失衡，人员素质参差不齐，是导致失能老人医养服务需求难以满足的重要原因。

4 对 策

4.1整合医疗卫生体系和养老服务体系 随着年龄的增长、身体功能和生理储备能力下降，老年人生理和心理承受能力下降，发病率增加，加上各种外界因素的影响，老年人成为最易发生失能的危险人群。医疗卫生体系中健康监测、疾病的预防治疗与养老服务护理体系的日常生活照料、康复护理、精神慰藉等服务的有效融合，能够有效地发挥失能老人现存的功能，确保其基本权利、自由与尊严不因老化而丧失。我国居民的疾病谱已经转变为以病程长、难以痊愈的慢性非传染病为主，控制慢性病发展的主要方式是长期的医疗与生活护理照护〔14〕。医疗卫生体系与养老服务体系的整合，能够为失能老人提供融合预防治疗、康复护理、社区活动、生活照料、精神慰藉、临终关怀等的全方位服务，加强慢性非传染性疾病的防治在一定程度上能够避免失能的风险。

4.2独立完整的失能老人保障制度 建立针对失能老人照护的社会保障制度，应坚持现存与新增保障项目结合、经济与服务保障结合、政府投入与社会支持结合、医养结合；另外，在费用支付上采用全部、部分和兜底相结合的方式，对经济困难的失能老人施行定期、定向地费用补贴或兜底等。建立健全长期护理保险基金项目,需要政府有力支持与规划；由多部门组成长期护理保险基金管理委员会,统筹管理基金的筹资与支付；由政府、社会、个人多方共同承担费用。国际上经典的长期照护保险制度主要有三大类：国家保障型体系(如瑞典、英国等)、社会保险型照护体系(如日本、德国等)、商业保险型照护体系(如美国、澳大利亚等)。当前我国已有社会医疗保险制度与养老保险制度，主要采取社会筹资与支付方式，以社会保险为主体、商业保险为补充的长期照护保险制度更加符合我国国情。

4.3建立功能明确的多层次医养服务模式 “医养整合”要求医养服务内容丰富，提供模式多样化，服务机构职责明确，服务对象分明，服务功能紧密衔接，以形成医养整合服务，满足老年人各种合理的服务需求〔15〕。服务内容要多元化、多层次、覆盖广、有重点。应加强医疗卫生服务与护理康复、日常照护、精神慰藉、临终关怀等各项服务功能的有机衔接，保证服务的连续性；建立以人为本的照护模式，能充分满足失能老人生理、心理的医疗与养老需求，充分发挥失能老人的“内在能力”和“功能发挥”。失能老人群体常伴有不同程度的身体功能障碍，年龄的增长、机体功能下降等各种原因，容易使该人群产生自卑、抑郁、焦虑等负面心理，应按照失能老人的实际需求提供针对性服务，将失能老人从老人群体中独立出来〔16〕。建立以家庭服务为基础、社区服务为依托、机构服务为补充的多层次医养整合服务模式，建立统一的需求评估标准，对失能老人的家庭、收入、生活自理能力程度、慢性病患病情况以及病情程度等进行综合评定，以需求为导向，形成一个有清晰层级划分的服务体系，明确各个层次的服务场所或机构、服务对象、服务内容，真正能够达到医疗卫生服务功能和长期照护服务功能的有机衔接与整合。

4.4建立覆盖全面的专业化服务人员梯队 无论是医疗卫生体系还是养老服务体系都需要一支专业的人才队伍，明确的职责分工和等级梯度，以及专业程度在很大程度上决定了服务的质量。从专业角度看，为失能老人提供照护服务的人才梯队应包括社区全科医生及护士、心理咨询师、康复保健、食品营养与卫生、网络信息管理、卫生事业管理、社会公共服务、社会工作、社区义工、家政、善后服务等，是可以满足失能老人各方面需求的全方位人才架构；人才的培养渠道有普通高等学历教育、职业技术教育、专业合格证培训、照护技能培训、社会倡导性培训；要建立健全养老服务人才培训的长效机制，建立有效的激励机制和岗位培训机制，尽可能为服务人员提供发展进步空间，并通过提高养老机构、医疗机构工作人员的薪资水平、社会地位，制定行之有效的福利政策，吸引并留住为老服务的专业人才。面对数量极大的失能老人群体和医养融合服务需求，只强调单一主体的作用是不现实的，医养整合的服务主体与初步建立的医养结合服务体系一样，需要多方支持，由政府部门、医疗卫生服务机构、养老机构、社区、家庭等共同构成全方位服务提供主体架构，其中专门为失能老人提供系统性、专业化服务的组织机构，更是“医养整合”不可缺少的服务主体。