张华敏，杜 松，刘寨华△

(1. 中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700； 2. 中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700)

“肝火犯肺证”一词见于20世纪90年代中医证候规范化工作开展之后。 与之对应的“肝火犯肺”一词也是在清代文献中才开始出现，其含义既有病机的含义，又包括现在证候的含义，内涵与现在基本相似。笔者查阅历代文献，对“肝火犯肺证”的发展源流作一梳理并系统考证，望理其脉络，溯其源流。

1 规范名

中文名：肝火犯肺证，英文名：syndrome of liver fire invading lung。注释：肝火炽盛，上逆犯肺，肺失清肃，以胸胁灼痛、咳嗽阵作甚则咳血、急躁易怒、头胀头晕、口苦口渴、舌红苔黄腻、脉滑数等为常见症的证候。

2 定名依据

2.1

清代之前，在描述咳喘类疾病的病机时，肝火犯肺证以“木火刑金”“火盛刑金”多见，至清代出现“肝火犯肺”一词后开始陆续使用。尤其1949年之后，国家陆续组织出版了系列规划教材，在20世纪60年代这些教材中开始出现中医证候分类的内容，并出现了“某某证”的表述方式。而脏腑兼证类证候直至三版规划教材才出现，“肝火犯肺”也出现在脏腑兼证类证候中，但是并未写成“肝火犯肺证”。1971年，由甘肃出版社出版的《新编中医入门》一书中，使用了“肝火犯肺证”一词，是目前看到使用“肝火犯肺证”一词最早的文献[1]。1987年，由赵金铎等主编、人民卫生出版社出版的《中医证候鉴别诊断学》中，也使用了“肝火犯肺证”一词[2]。随着中医证候规范化工作的持续推进，在其后的国家规划教材和国家标准中，“肝火犯肺证”则一直沿用下来。

2.2

1997年出版的国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》用“肝火犯肺证”为规范名，其定义为肝火炽盛，上逆犯肺，肺失肃降，以胸胁灼痛、急躁易怒、口苦口干、咳嗽阵作甚至咳血、舌红苔薄黄、脉弦数等为常见症的证候[3]。其后，普通高等教育中医药类国家级规划教材《中医诊断学》(朱文锋主编)[4]、《中医诊断学》(王忆勤主编)[5]及我国2005年出版的全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》[6]等均以“肝火犯肺证”作为规范名。

3 源流考释

3.1 先秦两汉时期

先秦两汉时期并未见到关于“肝火犯肺”病机的表述，相关记载主要体现在咳喘等肺病的因机证治方面，在咳嗽里主要以描述“肝咳”或“肝病及肺”为主。如《素问·咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”[7]，并论述了各脏腑咳嗽的特点。其提出的“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，虽未明确提出肝火犯肺是肝咳的病机，但却描述了肝咳的主要表现为咳嗽、胁痛，甚则连及腋下痛。这些症状也是肝火犯肺证的主要表现。《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆、痎疟，连岁不已。以季夏戊己日得之。何以言之?肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王，王者不受邪，肝复欲还肺，肺不肯受，故留结为积”[8]，指出了肝病可以传于肺的病机演变。《伤寒论》小柴胡汤证的或有证有“咳嗽”也可以视为肝胆失和犯肺的一种体现。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。[9]”

3.2 隋唐时期

隋代重要医书巢元方的《诸病源候论》认识到五脏六腑皆能引起咳嗽，并论述了肝咳的症状表现。《诸病源候论·咳嗽候》曰：“乘春则肝先受之，肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转侧，两下满。” “四曰肝咳，咳而引胁下痛是也”[10]。孙思邈《千金要方》也提及肝咳并进一步论述了肝咳的治法：“寒咳、支咳、肝咳、刺足太冲。[11]”《外台秘要》则结合脉象进行了预后判断：“厥阴咳，咳而引舌本是也。诊其右手寸口气口以前脉，手阳明经也，其脉浮则为阳实，阳实者，病苦腹满，善喘咳，脉微大，为肝痹，咳引少腹。咳嗽脉浮大者生，沉小伏匿者死。[12]”

3.3 宋金元时期

宋金元时期开始出现了“火盛刑金”的描述，被认为是“肝火犯肺”的雏形，此中的“火”泛指邪郁化热的火热之邪灼肺，但已有包含肝火的苗头。如宋代的方书《史载之方》中载：“盖火盛刑金而喘，则六脉纯得火脉，疾大而有力，若寸口偏大而关脉带芤即须唾血。[13]”朱丹溪在《丹溪心法》中则将咳嗽分为风寒、痰饮、火郁、劳嗽、肺胀5种，指出咳嗽伴有胁下痛，治疗应疏肝气，以青皮挟痰药，实者白芥子之类治之；并提出了治咳嗽胁痛以二陈汤加南星、香附、青皮、青黛入姜汁治之；伴眩晕嘈杂之症的为火动其痰，用二陈汤加山栀子、黄连、黄芩之类；以噫气吞酸为主症的为食郁有热、火气上动，以黄芩为君，南星、半夏为臣，橘红为使，热多加青黛。对肝火、肝热、肝郁导致咳嗽等症状的治疗进行了细致描述[14]。

3.4 明清时期

明代关于肝咳的因机证治论述则较为详细。如王纶《明医杂著》认为，春天肝气上升宜润肺抑肝之法治疗咳嗽[15]。吴昆在《医方考》中提出“肝移热于肺而咳嗽”以当归芦荟丸治之。并进一步解释“咳嗽而两肋痛，多怒脉弦者，病原于肝也。肝者，将军之官，气常有余，气有余便是火，故宜泻之。是方也，芩、连、栀、柏、草龙、青黛、大黄，皆能泻火，而未必入肝；肝气臊，诸药得芦荟、麝香之臊，同气相求，可以入肝而平肝矣”[16]，既论述了肝郁化火、肝火犯肺导致咳嗽的病机，又提出了相应的治疗方药。秦景明则在《症因脉治》中对肝咳的症状、病因、脉证、治疗分别进行了论述，并明确指出:`肝经咳嗽之因为木气怫郁、肝火时动、火盛刑金则为喘咳；或肝经少血、肝气亏损则木燥火生亦为喘咳，二者肝经咳嗽之因也。临床表现为咳则两胁下痛，痛引少腹，或寒热往来，面青色筋急，左关弦数，或弦急，或弦细，或弦涩。治疗方剂有泻青各半汤、柴胡饮子、加味逍遥散[17]。将肝火犯肺作为肝咳的主要病机之一。

清代关于火盛刑金、木火刑金导致咳嗽的病机、临床表现、方剂、用药也比较多，但是用“肝火犯肺”一词仍较为少见。如叶天士认为肝气郁结、肝木刑金或肝气逆行、乘肺则咳、肝逆乘胃射肺等均可发生肝咳，而最有意义的是指出了肝木刑金的咳嗽以呛咳为主。《临证指南医案》云: “人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆。”又云:“肝阳化风，旋扰不息，致呛无平期。[18]”此时期的医家认为“火盛刑金”导致疾病不仅仅只有咳嗽，还有喘、吐血、肺痨等病症。如《血证论》曰:“金不制木则肝火旺，火盛刑金则蒸热，喘咳、吐血、痨瘵并作。[19]”何廉臣的《感症宝筏》卷三曰：“凡病气自左升，腹中膨胀，呕吐涎沫、酸苦黄水，则咳呛不已，此肝气逆乘，过胃犯肺。法宜制肝和胃，须陈皮、半夏、茯苓、川椒、乌梅、萸汤炒川连、姜汁炙枇杷叶主之。[20]”并对肝逆犯肺导致的呕吐涎沫、酸苦黄水、咳呛不已等批注为“木火刑金”。由此可见，至清代“肝火犯肺”一词还多以“肝木刑金”“木火刑金”“肝逆犯肺”等表示。

3.5 近现代

新中国成立后，由国家组织陆续出版了系列规划教材，在20世纪60年代这些教材中开始出现中医证候分类的内容，并出现了“某某证”的表述方式。1971年由甘肃人民出版社出版的《新编中医入门》首次使用了“肝火犯肺证”这一名词，对该证候描述为： “胸胁刺痛，一阵阵咳嗽，咯吐鲜血、性急易怒、烦热口苦、头眩、目赤、舌红苔薄、脉弦数。治宜清肝泻肺。用黛蛤散或泻白散之类。[1]”1974年由北京中医学院主编、上海人民出版社出版的中医学院试用教材《中医学基础》的脏腑兼证中则出现了“肝火犯肺”，该书对该证候所下的定义为：“本证多由肝气郁结，气郁化火，上逆犯肺，肺失肃降所致”，主要脉证为胸胁窜痛，咳嗽阵作，甚则咳吐鲜血，性急善怒，烦热口苦，头眩目赤。舌苔薄，舌质红，脉弦数。其病机是因肝郁气滞、气郁化火、肝火上逆犯肺所引起。如热伤肺之血络可见咳血，治以清肝泻肺法，用黛蛤散合泻白散加减[21]。1987年，由赵金铎等主编、人民卫生出版社出版的《中医证候鉴别诊断学》中使用了“肝火犯肺证”一词，其定义为：“肝火犯肺证又称木火刑金证，是指情志郁结、气郁化火、灼伤肺阴或邪热蕴结肝经，上犯于肺，肺失清肃而出现的一系列症状的概称。”主要临床表现为咳嗽阵作、气逆、咯痰黄黏，甚则咳吐鲜血、胸胁疼痛、性急善怒、心烦口苦、头晕目赤、大便干结、小溲黄赤、舌红苔薄黄、脉弦数，常见于咳嗽、咯血等疾病中[22]。

1995年出版的《中医大辞典》[23]收录了“肝火犯肺”一词，同时也收录了“木火刑金”一词，但并未指出两词为同义词。随着中医证候规范化工作的持续推进，在其后的国家规划教材、国家标准中，“肝火犯肺证”则一直沿用下来。如1997年出版的国

标《中医临床诊疗术语·证候部分》[3]、普通高等教育中医药类国家级规划教材《中医诊断学》[4](朱文锋主编)、《中医诊断学》[5](王忆勤主编)以及我国2005年出版的全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》[6]等均以“肝火犯肺证”作为规范名，而在含义解释上也基本趋于一致。而临床上“肝火犯肺证”“从肝论治咳嗽”也是当今常用的咳嗽辨治证型和治疗方法。[24-27]