李健玲

（广西医科大学第一附属医院高血压病区，广西 南宁 530021）

全科医师是综合程度较高的医学人才队伍，主要承担基层卫生保健、慢性病管理、健康管理、患者康复、常见病多发病诊疗和转诊等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。广西医科大学第一附属医院作为广西首个全科医师规范化培训基地之一，近3年来招收了来自全区各地的学员107名，理论基础和临床业务水平存在一定的差异。因此，如何结合全科医学教育特点，培养临床综合能力强，能适应基层卫生服务“六位一体”要求的全科医师尤为重要。全科医师规范化培训是属于毕业后医学教育，是临床医学人才培养过程中极为重要和关键的阶段，培训的核心是提高医师的临床技能。

1 国内外全科医师教育临床技能培养的现状

临床技能培养是临床医学专业全科医学方向人才培养的重要环节之一，培养质量如何直接影响全科医师教育培养计划的实施效果。在澳大利亚、加拿大、英国等欧美国家，由于全科医学的完善和成熟的发展，全科医师的培训是由具有全科医师师资的全科医师在全科诊所进行的，其全科临床诊疗范围全面，会涉及诸如耳鼻喉科、眼科等常见问题处理，这种“师带徒”是一种非常有效的全科临床带教方式[1]。全科医师的临床相关技能的培训可以在临床实践中逐步获得。而目前在我国，全科医师的培训任务仍然主要集中在大型的三级医院。单纯讲授式教学远远不能满足全科医师临床能力培训的要求，因此开展临床技能培训成为全科医师培养的迫切需求之一。

我国全科医师培养计划是三年内培养6万名全科医师，加强全科医学教育，提高全科医师的临床技能是医学院校和全科医师培训基地的一项重要工作。依据我国目前的国情，建立相应的全科医师培养与管理模式是目前全科医学教育改革的重点。全科医师临床技能培训应为重点培训内容，但由于目前学生人数的增加以及患者自我防范意识的增强，学生相关临床实践操作常常被拒绝或医院面临医疗纠纷及投诉的风险增加，使得学生参与临床操作的机会减少，这一现象与目前全科医师对临床技能培训的迫切需求相矛盾。近期一项上海市浦东新区全科医师临床能力的测评结果显示，全科医师技能操作考试及格率仅为39.1%，儿科、皮肤、急诊、精神/心理等专科理论知识掌握欠佳。因此加强全科医师临床基本功的训练，加强理论知识和体格检查等技能操作的培训与实践尤为重要[2]。另一项对社区全科医师知识和技能状况的调查研究显示，社区全科医师自身认为最需要培训和提高的知识或技能前三位依次为临床实践技能、临床理论知识和社区工作经验[3]。此外，上海浦东新区社区全科医师临床技能操作应用情况的调查显示，绝大多数全科医师认为需要加强临床技能操作能力培训，目前社区临床技能操作状况不尽人意，一些简单易行且对慢性病管理及疾病早期诊断有重要意义的操作项目，由于社区全科医师存在技术操作上的不熟练和不自信，在绝大多数社区卫生服务中心未能很好的开展[4]。而临床技能应用的缺乏，必然会阻碍全科医师总体临床诊疗技术水平的提高。

2 混合教学模式的特点

混合教学模式是一种将网络数字化学习与传统课堂师生面对面教学相结合的新型教学模式，混合式教学模式既能充分调动学生在学习过程中的主动性、积极性和创造性，又能使得教师在教学过程中的启发、引导、监控等主导作用能够发挥，将融入了现代网络化技术的多媒体教学与传统的面授式课堂教学相结合，以获得更好的教学效果。在授课的过程中，教师还能够利用网络平台的资料进行集中授课。在课后，学生亦能够根据需要随时查阅网络平台的资源，对所学知识进行巩固，同时遇到问题也可以发布到平台上，方便教师和学生以及学生之间进行探讨[5]。混合教学模式不仅有利于培养学生应用信息技术解决问题与分析问题的综合能力；并且有利于培养学生的团队协作与创新精神的意识。

随着国内外大数据和移动互联网技术的普及和应用，以及医疗模式的转变，人们开始重视利用现代化信息技术平台来提高临床教学质量，使得将大数据挖掘、云计算和移动互联网等网络信息技术融入到现代化教学中成为可能，这种融合为教师的教学提供数据化的信息支持，有助于促进师生的互动和提升教学效果[5]。目前许多软件公司根据市场的需求开发了相应的平台，如清华在线的“雨课堂”、超星网络教学平台、Dreamweaver等等，平台可个人根据需要进行自行设计和优化。其中“雨课堂”是由清华大学在线教育办公室和学堂在线共同研发的网络教学平台，将复杂的信息技术手段融入到PowerPoint和微信中，在课外预习与课堂教学间建立良好而便捷的沟通桥梁，让课堂互动永不下线，其易用性也得到教师们的一致认可。正因为“雨课堂”具有实用、操作方便的特点，在国内目前有不少医学院校尝试将其应用于临床和基础课程教学的改革，师生之间获得了良好的互动及实时的反馈；此外，其突出的优点是具有更丰富的可用教学资源和便捷的数据搜集功能[6-10]。

3 混合教学模式在全科医师临床技能培训中的应用

目前我院已经建立了完善的临床技能中心，中心也配置有当前国内主流的临床操作模拟设备，建立模拟医院、应用模拟患者、计算机辅助模拟训练系统，学员定期能够进行操作训练，但由于场地的有限，与临床实际操作不免有一定的差距，使得技能培训的效果仍有需要进一步改进的地方。此外，患者自我保护意识加强以及医患矛盾的增多，全科学员临床实践机会明显减少，增加了教学难度。混合教学模式能较好的解决这个矛盾。

混合教学的模式多样，根据不同学科的特点，可采用不同的类型提高学习的效果，目前的主要类型包括：教师讲评结合翻转课堂式教学、微课、慕课、手机APP平台以及网络化教学。慕课是近年来兴起的一种在线网络课程开发模式，具有大规模、开放性、在线、强调互动等几个基本特征，是网络、计算机技术与教育的深度结合。微课是指以视频为主要载体，经过精心的信息化教学设计，使参与者自主学习获得最佳效果，以流媒体形式围绕某个知识点或教学环节开展简短而完整的教学活动。而翻转式课堂是目前混合式教学的主流形式，借助微课带动课堂翻转，实现从“依教而学”向“先学后教”的转变，学生可根据需要在课外或在家通过观看教师的视频讲解提前预习或课后强化学习。这些灵活多变的教学模式应用于全科医师的临床技能培养，将典型案例资料整理成PPT，包括患者的病史采集及检查报告，并录制好各环节的临床操作技能视频，结合临床技能中心定期的集中培训，有效提高学习效率和激发学生求知欲。并且学员进行技能操作实训中，要求学生将技能操作练习视频上传至网络平台，便于教师给予及时指导和修正，以及学员之间互相学习。

我院妇产科是较早采用混合教学模式，并与PBL教学相结合，建立拥有大量动态图像、视频、动画、静态图像、图片、图形、文字、声音、电子模型等教学资料库，以电子技术媒体的研究和应用为核心，利用各种电教器材综合处理文字、声音、图像、图形、动画、电子模型等信息的技术，利用仿真模型、动画、录像等模拟演示病变过程，加强教学的效果和直观性，便于学生理解和掌握[11]。其中多名医师在区内外、校内外的授课比赛中应用混合教学模式，获得优异的成绩。总而言之，混合教学模式在全科医师临床技能培养中的应用是全科医学教育上的一个创举，不仅促进学生的自主学习，加深学生对疾病的认识，而且使他们临床技能得到提高，对于全科医学教学改革具有积极意义。