庄宏达

（吉林省结核病医院，吉林 长春 130500）

关于老年胸椎结核合并截瘫的治疗，传统的术式为病灶清除、侧前方减压、植骨、后路钉棒固定。术后平均卧床时间为3～4个月。长期卧床老年患者易出现坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮等并发症。患者离床后随访多数后期出现晚发后突畸形、椎弓根钉松动或拔出、植骨吸收、脊柱旋转等情况出现。随着医学科学不断进步，临床上逐渐应用钛网植入、前方钉棒固定联合后路椎弓根钉内固定。有效减少了脊柱晚发后突畸形、椎体高度丢失、脊柱旋转的出现。能更好地重建脊柱稳定性，减少了术后长期卧床出现的并发症。从2013年6月至2016年6月笔者所在医院采用经肋骨横突入路病灶清除、侧前方减压、钛网植入、内固定术对30例老年患者进行手术治疗，取得了满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：手术患者共计30例。其中年龄60～70岁，平均65岁。男12例，女18例。30例患者均有胸背部疼痛，两侧胸廓束带感，均有不同程度的神经症状及感觉、运动障碍。其中8例患者全瘫，术前出现截瘫时间均＜1个月。10例患者胸椎结核合并肺结核。术前结合病史、体征、化验检查，影像学检查，临床诊断“胸椎结核”。术后病理均明确诊断为结核。

1.2 治疗方法：本组患者术前均常规接受2～3周的规律抗结核、保肝治疗。其中8例全瘫患者为抢救截瘫，术前用药时间均为2周。术前增强肺功能练习，结核中毒症状改善，体温保证在正常范围内即进行手术治疗。全麻生效后，患者先取俯卧位，以病椎为中心沿棘突取竖直切口，行后路椎弓根钉固定，安放预弯后的2枚连接杆。置入2枚负压引流管，缝合后再取侧卧位，以病椎为中心，沿棘突旁两横指取弧形切口，切断病椎对应肋骨后段，拔除肋骨小头，向椎体前方推开胸膜，进入病灶，吸出浓汁，取出死骨及肉芽组织。由椎间孔向周围扩大开窗，显露椎管侧前方。侧前方减压完成后再次凿切病椎，彻底病清。将上下植骨床显露出新鲜骨面，将相应大小钛网里面填充切除后的肋骨，植入骨槽内，安放前路钉棒。术后2周拆线。术后1周可坐起，同时行下肢功能练习。术后6周可离床活动，全瘫患者术后3个月下肢功能可恢复，并在别人协助下可离床行走。

1.3 观察指标：感觉障碍平面下降情况、双下肢肌力恢复情况、尿便情况、切口愈合情况、有无气胸、下肢静脉血栓等并发症。术后X线主要观察钛网及内固定系统位置情况，术后核磁观察脊髓减压情况。

2 结果

术后随访6～12个月，平均10个月。所有患者均未出现褥疮、下肢深静脉血栓等并发症。术后随访钛网位置佳，植骨融合，钉棒内固定满意。未出现脊柱旋转、椎体高度丢失、后突畸形等情况。其中22例全瘫患者神经功能完全恢复。术后6个月均可正常行走、二便正常。无感觉障碍。其中8例全瘫患者6例患者6个月时运动功能完全恢复、二便正常，双下肢留有不同程度的感觉过敏、麻木症状。观察12个月仍有上述感觉异常。2例全瘫患者运动及感觉均有部分恢复，均可拄拐行走，二便正常。术后1个月拔除导尿管，可正常排尿。

3 讨 论

胸椎结核病变多数在椎体，多破坏脊椎前柱。形成的死骨及肉芽组织向后方突入椎管内，压迫脊髓。出现截瘫症状。经肋骨横突入路能有效解决减压及病清的目的。有利于改善脊髓、神经功能恢复。由于该术式需要切除2到3段肋骨，并且脊柱前方及侧方受到破坏，脊柱稳定性差，后期很容易出现后突、侧弯、旋转、脊柱不稳等情况。或者再次出现神经功能障碍。从生物力学角度讲，后路钉棒固定是维护脊柱后柱稳定性，钛网植入联合前方钉棒固定，加强了前方及侧方的稳定性，在固定上达到了三维的效果。同时钛网植入维持了原有正常的椎体高度，减少了植骨吸收的可能性。疗效确切。前方钉棒固定系统，保护了脊柱侧方的稳定性，同时有防止脊柱侧弯及旋转的效果。因此，对于老年胸椎结核合并截瘫患者该术式疗效是确切的。

传统的植骨固定，相对于钛网植入，易出现植骨吸收、植骨块脱落、不形成骨性愈合的并发症。同时，植骨固定需要卧床3～4个月的时间，患者容易出现下肢静脉血栓、肺内感染、褥疮等并发症。特别对于老年患者，长期卧床对心肺功能影响较大。

坚固的内固定是保证脊柱稳定的关键，减少了椎体高度丢失及后突畸形的出现，钛网植入能使患者早日离床，大大改善了生活质量。有利截瘫的早日恢复。