于源源

（威海市妇女儿童医院，山东 威海 264200）

崩漏是中医特有的病名，指月经周期、经量严重失常，其中发病急、暴下如注，大量出血者为“崩”；病势较缓、出血量少、淋漓不尽者为“漏”，在月经初潮值绝经内的任何年龄均可出现，可对妇女的生殖功能造成较大的影响，是妇科常见的疑难急重病症。历代医书对崩漏均有论述，《内经·素问·阴阳别论》中有“阴虚阳搏谓之崩”，泛指所有血势急的妇科血崩证；张仲景在《金匮要略》中首次提出“漏下”，《内经》论崩与《金匮要略》论漏下，为后世研究崩漏奠定了基础。传统医学奖崩漏分为脾虚、肾虚、血热、血淤4型，对于肾虚型崩漏大量医家进行了研究，取得了较为满意的成效，先将近年来中医治疗肾虚型崩漏研究进展综述如下。

1 辨 证

肾虚型崩漏主要分为肾阳虚、肾阴虚、肾虚血瘀、脾肾阳虚四大类。若为肾阳虚，则因封藏不固则容易出现非经期阴道出血，肾阳不足，不能温煦阴血，主要表现为经血色淡、质清稀，同时有面色晦暗，腰膝酸软无力、小便清长、舌质淡，脉沉细而无力。若肾阴亏虚则主要表现为阴虚阳亢，虚火内生，破血妄行，导致经血非时而下，主要表现为经血鲜红，质地较稠、腰骶酸软、头晕耳鸣、五心烦热，舌红少苔、脉细数。肾虚血瘀主要表现为畏寒肢冷、腰膝酸软、尿频、尿急、小便清唱、头晕、健忘失眠、精神不振 、焦虑、烦躁、肤色暗淡无光、黑眼圈等。脾肾阳虚者主要是因中期不足，气不摄血所致，主要有面白浮肿、脉细软无力、气短、畏寒、自汗、食欲不振、月经过多、经血稀薄、大便晨泻等症状。

2 治 疗

2.1 肾阳虚型崩漏的治疗。牛倩男和叶青[1]等认为肾阳虚型崩漏多见于青春期及更年期，青春期患者主要因肾气未充为主，改型患者初潮即不规律；更年期患者则主要因肾气功能衰竭所致，该类患者多有人工流产、多产者，以现代医学的子宫肌瘤、子宫肥大、宫颈糜烂等有关。肾阳虚型崩漏，急则先治其标，以固冲止崩为主，重用固涩之品，止血之后采用补肾温阳调经为主，多采用右归丸以治疗肾阳虚型崩漏，该型崩漏以引导流血量多如注为特点。采用山药、熟地、山萸肉等以补肾气，出血期加以熟地炭，加上生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、乌梅炭等以固精关。余育承等[2]采用参附汤（高丽参5～10 g，制附子6～10 g）文火久煎后兑服对28例更年期肾阳虚崩漏患者进行治疗达到了96.43%的总有效率。传统医学认为更年期妇女肾气渐衰、天葵渐竭为顺证，但部分妇女绝经前容易出现异常月经。参附汤出自于《（妇人良方）校注补遗》，方中人参主要有益气固脱之功，附子有温补肾阳之效，主要用于阳虚气脱之证，虽全方均无止血药但对于肾阳虚型崩漏却效果显著。

2.2 肾阴虚型崩漏的治疗。宋亚丽和王翠霞[3]认为青春期少女有天葵初至，冲任未盛的特点，因先天肾气不足而引起冲任失养不固出现崩漏；更年期妇女则因肾气渐衰、天葵渐竭导致冲任不固不能制约经血而出现崩漏，临床上崩漏主要以虚证为主，或虚中夹热，或虚中夹瘀，《素问·阴阳别论》中也认为肾阴虚型崩漏是以虚为本，亢为标，因人体肾阴亏虚则阴不维阳、水不涵木，对胞脉相火镇守不力导致血走为崩；同时肾阴不足，不能上济心阴而导致水火不济，心火亢盛而血液妄行。对于肾虚型的崩漏患者均应从肾论治，选用左归丸、失笑散加减对肾阴虚型崩漏患者进行治疗，左归丸有子补肾阴，益精填髓的重用，加以失笑散活血祛瘀可达到“寓止血于活血之中”的作用，二者共同使用达到滋阴补肾，固冲止带的效果。朱如彬[4]等使用熟地山茱萸汤（熟地30 g、砂仁8 g、山萸肉10 g、枸杞子10 g、菟丝子10 g、黄芪40 g、白术10 g、茯苓10 g、太子参30 g、蒲黄10 g、五灵脂10 g、旱莲草20 g、女贞子20 g、仙鹤草10 g、三七粉6 g）联合西药炔孕酮治疗肾阴虚绝经过渡期崩漏，总有效率达到90.70%明显高于单独使用炔孕酮患者的57.5%。方中以熟地山茱萸为君药，熟地具有较强的补血作用，还可益精填髓，山茱萸有补益肝肾、收敛固摄、止带止血作用，蒲黄、五灵脂以止血、止痛、黄芪补中益气、枸杞子、白术养阴止痛，诸药合用有益精填髓，固崩止带的作用。李吉英[5]采用供血停方（墨旱莲15 g、酒女贞15 g、菟丝子15 g、黄芪30 g、党参15 g、炒枳壳6 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、蒲黄9 g、当归6 g、益母草9 g、升麻9 g）对刮宫术后1周仍见阴道不规则出现的围绝经期肾阴亏虚型崩漏患者进行治疗，总有效率达到80.00%，方中采用墨旱莲、女贞子、菟丝子以滋补肾阴、凉血止血、黄芪、党参补益脾气以增强摄血功能，减少阴道出血；益母草、蒲黄化瘀止血，加上煆龙骨、煅牡蛎等以收摄止血。

2.3 肾虚血淤型崩漏。何丹丹等[6]认为崩漏的病机须从整体及局部两方面取分析，从整体上看该病主要的病变在肾，以肾虚为本，《兰室秘藏》一书中说道“肾水阴虚，不能镇守胞络相或，故血走而崩也”；从局部上来看该病位于子宫，以瘀血为标，《诸病源候论》中写道“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断”将崩漏归纳为虚、热、瘀且三者不可截然分开，可相互转化也可合而为病。唐孙思邈的《备急千金要方》中写道“瘀结占据血室，而致血不归经”，提出“血瘀致崩”的观点，认为血瘀是崩漏的病机，但崩漏的具体病因归根到底是因肾虚血虚而致，血行涩而成瘀，可见肾虚血瘀是崩漏本虚标实的表现。该病可能由于先天不足加上劳累过度伤脾，或因封藏失职，或统摄无权，使得经血非时而下。再治疗上面当因人、证、时、地的不同分别对待，遵循急则治其标、缓则治其本的原则，主张“调治月经似止血而非止血，而是治疗天葵和调整脏腑功能”。用药方面金氏根据月经各时期生理、病理特征不同及各时期的阴阳转化而加减用药，认为行经期特点是去旧生新为重阳转阴的变化阶段，此时期重在活血调经，治疗应针对气滞血瘀、经行不畅；经后期是阴长的基础阶段，治疗应针对肾阴亏虚，血海空虚之病，以滋补阴虚，佐以温肾助阳；经间期特点是重阴转氧，肾中阳气充盛，气血充盈，治疗上应补肾助阳，活血促排卵为主。李晓霞[7]采用温经汤（吴茱萸9 g、川芎10 g、当归10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、桂枝10 g、姜半夏10 g、麦冬20 g、党参15 g、阿娇10 g）连续服用20 d治疗肾虚血瘀型崩漏取得了满意的效果，有效率达到95.0%。该方源于张仲景所著《金匮要略》，主要用于治疗妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来等。

2.4 脾肾阳虚型崩漏的治疗。赵静雨[8]认为脾肾的关系为先天后天互促互助的关系，肾为五脏阳气之本可温煦脾阳，助脾完成云华功能，脾为后天气血生化之源，脾气健运则气血畅旺滋养肾精，使其发挥作用，脾阳虚时间过长可累及肾导致肾阳虚，故认为脾肾阳虚型崩漏发生原因在与青春期女子肾气未充，命火不足导致膏脂不生，育龄期经、产、房劳过度导致肾气受损，肾阳不能温煦脾阳导致脾虚湿浊内生最终引起脾肾阳虚致机体阴阳失衡，冲任、胞宫失调出现崩漏。治疗上以温补脾肾、益气止崩、调理冲任为主，采用自拟补阳益气止崩汤（熟地20 g、白术15 g、山药20 g、巴戟天15 g、菟丝子15 g、川断15 g、桑寄生15 g、杜仲炭20 g、黄芪30 g、海螵蛸25 g、炒地榆50 g、鹿角胶25 g）治疗脾肾阳虚型崩漏有效率达到86.7%。方中熟地益精填随、补血养阴；白术健脾利湿；山药平补三焦；巴戟天、菟丝子补肾助阳、固精缩尿；桑寄生、川断补益肝肾、养血固冲，诸药合用共奏温肾助阳、健脾益气、养血止血、调理冲任之效。

3 总 结

肾虚型崩漏是一个病因复杂、病程较长的疑难妇科病，多以青春期女子肾气未足或更年期妇女肾气渐衰、天葵渐竭有关。临床上常将其分为肾阳虚、肾阴虚、肾虚血瘀、脾肾阳虚等证型进行辨证论治，中医治疗肾虚型崩漏有较好的效果，止血效果佳、兼有补虚作用，达到标本兼治的效果。若能找到肾虚型崩漏分型的客观依据，将有利于提高本病的研究水平，可从现代医学病理、生理等基础学科结合中医肾虚型崩漏特点进行研究，目前该类研究开展较少，这方面的探索将成为本病研究的一个热点和趋势。