潘兴喜 杨文 李飞龙 刘敏东 童丽华

摘要：目的  探讨鼻咽癌咽后淋巴结的转移规律，为优化鼻咽癌的靶区勾画提供依据。方法  收集我院2009年1月～2017年12月初診的190例鼻咽癌患者的临床资料，分析咽后淋巴结转移的影像学特征及与分期的关系。结果  190例鼻咽癌患者中有121例出现咽后淋巴结转移，咽后淋巴结转移率为63.68%。121例患者咽后淋巴结均分布于外侧组，无内侧组淋巴结转移;其中单侧转移者66例（54.54%），双侧转移者55例（45.45%）;淋巴结的中心位置最主要分布于C1椎体。不同T分期、N分期及临床分期咽后淋巴结转移率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  鼻咽癌咽后淋巴结主要以外侧组转移为主，中心位置主要位于C1椎体，咽后淋巴结的转移可能与分期相关。咽后淋巴结内侧组转移率较低，IMRT时可不进行预防性照射。

关键词：鼻咽癌;咽后淋巴结;放射治疗;临床靶区

中图分类号：R739.63                                文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.029

文章编号：1006-1959（2019）23-0107-03

Effect of Post-Pharyngeal Lymph Node Metastasis on the Design of Radiotherapy Target Area

in Nasopharyngeal Carcinoma

PAN Xing-xi，YANG Wen，LI Fei-long，LIU Min-dong，TONG Li-hua

（Department of Cancer，Division One，Nanhai Hospital，Southern Medical University，Foshan 528200，Guangdong，China）

Abstract：Objective  To investigate the metastasis of the posterior pharyngeal lymph nodes in nasopharyngeal carcinoma and provide a basis for optimizing the target area of nasopharyngeal carcinoma. Methods  The clinical data of 190 patients with nasopharyngeal carcinoma who were newly diagnosed in our hospital from January 2009 to December 2017 were collected. The imaging features of post-pharyngeal lymph node metastasis and their relationship with staging were analyzed. Results  Of the 190 patients with nasopharyngeal carcinoma， 121 had post-pharyngeal lymph node metastasis， and the rate of post-pharyngeal lymph node metastasis was 63.68%. In the 121 patients， the posterior pharyngeal lymph nodes were distributed in the lateral group， and there was no medial lymph node metastasis. Among them， 66 patients （54.54%） had unilateral metastasis and 55 patients （45.45%） had bilateral metastasis. The central location of lymph nodes was mainly distributed in C1 vertebral body. There were significant differences in the rate of lymph node metastasis between different T stages， N stages and clinical stages （P<0.05）.Conclusion  The posterior pharyngeal lymph nodes of nasopharyngeal carcinoma are mainly metastasis in the lateral group. The central location is mainly located in the C1 vertebral body. The metastasis of the posterior pharyngeal lymph nodes may be related to the staging. The rate of metastasis in the medial group of the posterior pharyngeal lymph nodes is low， and prophylactic irradiation is not available at IMRT.

Key words：Nasopharyngeal carcinoma;Posterior pharyngeal lymph node;Radiotherapy;Clinical target area

放射治疗是鼻咽癌最主要的治疗手段。近年来，调强适形放疗（intensity-modulated radiationtherapy，IMRT）已逐步取代常规放疗成为鼻咽癌的主要放疗技术[1]。IMRT技术的开展和应用，先决条件是正确勾画靶区，以达到使肿瘤组织在得到准确剂量照射的同时保护正常组织的目的。理论上缩小临床靶区能减少照射体积，从而减轻放疗不良反应[2，3]。因此了解鼻咽癌淋巴结转移的规律，有助于鼻咽癌颈部临床靶区勾画的优化及规范化。已有研究表明[4，5]，避开咽后淋巴结内侧组区域的照射，可减少咽缩肌和咽后壁黏膜的照射剂量，从而减少黏膜炎及吞咽疼痛的发生率。本研究通过对190例鼻咽癌咽后淋巴结转移规律进行研究，为鼻咽癌IMRT颈部临床靶区的优化提供依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  收集2009年1月～2017年12月南方医科大学附属南海医院经初诊的190例鼻咽癌患者的临床资料。其中男141例，女49例，年龄15～81岁，中位年龄46岁。根据鼻咽癌2017版分期[6，7]，T1～T4期分別为23例、93例、39例和35例;N0～N3期分别为6例、45例、86例和53例;Ⅰ～Ⅳ期分别为5例、26例、76例和83例。

1.2方法  所有患者均进行MRI扫描。采用GE公司1.5 T超导型磁共振成像设备。常规SE序列，扫描方向为横断面、矢状面和冠状面。横断面扫描范围自为额窦上缘至锁骨下缘。平扫后，静脉注射轧喷酸葡胺，重复平扫层面行T1WI横断面、矢状面和冠状面增强扫描。所有MRI资料上传至PACS图像系统。

1.3咽后转移淋巴结诊断标准  ①外侧组咽后淋巴结最小横径≥5 mm;②任何可见的内侧组咽后淋巴结;③存在中心坏死或者淋巴结被膜外侵犯[8]。

1.4 MRI分析及临床判断方法  由2名高年资放疗医师对MRI图像进行分析，分析咽后淋巴结转移的影像学特征，并记录咽后淋巴结的最大横断面长短径、中心位置及上下界、转移数目、单侧或双侧转移。意见不一致时由课题组讨论决定。

1.5统计学方法  采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1鼻咽癌咽后转移淋巴结的分布情况  190例鼻咽癌患者中有121例出现咽后淋巴结转移，咽后淋巴结转移率为63.68%。121例患者咽后淋巴结均分布于外侧，无内侧淋巴结转移，转移的淋巴结中心、上界、下界多位于C1，其次是C2及枕骨，鼻咽癌咽后转移淋巴结的具体位置分布见表1;其中单侧转移者66例（54.54%），双侧转移者55例（45.45%）。共219枚咽后淋巴结，其中1枚转移者53例，2枚42例，3枚22例，4枚4例。

2.2咽后淋巴结与鼻咽癌2017版分期的关系  按照鼻咽癌2017版分期，T1～T4期咽后淋巴结转移率分别为30.43%、75.26%、66.67%、51.43%，不同T分期咽后淋巴结转移率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。N1～N3期咽后淋巴结转移率分别为51.11%、62.79%、83.02%，不同N分期咽后淋巴结转移率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;Ⅰ～Ⅳ期咽后淋巴结转移率分别为0、46.15%、65.79%、71.08%，不同临床分期咽后淋巴结转移率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

鼻咽癌区域淋巴结转移率较高，早期即可伴有淋巴结转移。目前鼻咽癌的前哨淋巴结是咽后淋巴结，但Ⅰ或Ⅱ区淋巴结仍有争议，有研究显示[9]，咽后淋巴结与Ⅱ区淋巴结同时是鼻咽癌淋巴结转移的第一站。本研究结果表明，共190例鼻咽癌患者中有121例出现咽后淋巴结转移，咽后淋巴结转移率为63.68%，与Yue D等[10]研究结果相似。

鼻咽癌咽后淋巴结分为外侧组（即Rouviere's 淋巴结）和内侧组，外侧组位于椎前肌和咽缩肌外侧、颈内动脉内侧;内侧组位于体中线附近，椎前肌的前方，紧贴咽后壁。本研究结果显示，咽后淋巴结转移与T分期、N分期及临床分期可能存在一定相关性。所有患者咽后淋巴结均分布于外侧组，淋巴结的中心位置最主要分布于C1椎体，C2、枕骨、C3水平依次降低。咽后淋巴结内侧组转移较为罕见，临床上只要发现其肿大即可诊断，但本研究中190例患者均未见咽后淋巴结内侧组转移。

IMRT提高了鼻咽癌患者的疗效，改善了鼻咽癌患者治疗后生活质量，已逐渐成为鼻咽癌放疗的主流技术。鼻咽癌IMRT初期的靶区勾画主要参照RTOG0025试验及RTOG0615治疗规范。RTOG0025试验及RTOG0615治疗规范明确规定了鼻咽癌的CTV包括颅底至舌骨上缘的咽后淋巴结引流区[11]。由于内侧组淋巴结转移的发生概率非常低，不少学者认为CTV可不包括内侧组淋巴结。林少俊等[12]研究通过分析鼻咽癌小靶区调强放疗及化疗的远期疗效，结果显示其5年总生存率、局部控制率、无区域复发生存率、无远处转移生存率分别为80%、93%、96%和81%，其中413例患者中有19例出现区域淋巴结复发，但该研究未提及是否出现咽后淋巴结区域的复发。易俊林等[13]总结中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌IMRT靶区勾画及个体化处理经验时指出，为加强对口咽粘膜的的保护，建议CTV1的下界在GTV下方1.0～1.5cm处分开，不包括从该处以下的口咽粘膜，以避免咽部严重放疗早晚反应的出现。如果肿瘤局限于顶壁，GTV下一层下放1.5 cm不足以包全鼻咽粘膜时，则建议CTV1在第一颈椎下缘分开，该层面以下只包括咽旁间隙，不包括咽后壁粘膜。王孝深等[14]应用MRI研究3100例鼻咽癌淋巴结的转移规律，结果显示咽后淋巴结外侧组转移率为64.90%（2012/3100），仅有6例内侧组淋巴结肿大（均同时合并外侧组转移）。基于咽后淋巴结内侧组转移概率较低，该学者认为没有必要把内侧组咽后淋巴结作为CTV;并报道该院自2005年开始采用IMRT技术治疗鼻咽癌，靶区设计时只把外侧组咽后淋巴结作为CTV，而内侧组咽后淋巴结仅从颅底到第二椎体上1/3范围作为CTV，至今未发现咽后淋巴结内侧组淋巴结失败病例。中国鼻咽癌临床分期工作委员会在总结前期治疗结果的基础上，制定了《鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识》，推荐原发灶（咽后淋巴结按原发灶处理）CTV2的下界为第二颈椎椎体下缘[15]。为规范鼻咽癌CTV的勾画，国内外鼻咽癌专家经过文献审阅及专家投票形成了鼻咽癌CTV勾画的国际指南，该指南指出仅需对咽后淋巴结外侧组进行预防性照射（77%同意），从而避免对咽缩肌进行不必要的照射[16]。本研究亦认为，鼻咽癌咽后淋巴结内侧组转移率较低，IMRT靶区勾画时可不进行预防性照射，但其是否对生存有影响仍需进一步的临床研究证实。