王蓉芬 莫明露 陶媛 刘小利 何莲 张琪

摘要：目的  分析我院ICU医院感染现状，为医院感染管理提供依据。方法  制定ICU医院感染目标性监测方案，采用前瞻性监测方法对我院2016～2018年ICU患者进行目标性监测，每季度根据监测结果进行实时干预。结果  通过监测及干预，连续三年ICU医院感染发病率、医院感染例次发病率、日感染发病率、调整医院感染发病率、调整医院感染例次发病率以及调整日感染发病率均呈逐年下降趋势（P<0.05）。神经系统和呼吸系统疾病类ICU住院患者的医院感染发病率分别为10.83%、3.31%。ICU医院感染部位以呼吸道为主，占70.67%。呼吸机、导尿管、中心静脉导管的使用率分别为33.90%、71.92%、22.73%，三管相关发病率分别为10.00‰、1.49‰、1.81‰。呼吸机使用率与VAP发病率有相关性（r=1.00，P<0.001）。医院感染前3位病原菌分别为肺炎克雷伯菌（占30.23%）、鲍曼不动杆菌（占23.26%）、铜綠假单胞菌（占10.47%）。结论  持续开展ICU医院感染目标性监测，有利于针对高危因素及薄弱环节及时采取干预措施，从而有效降低医院感染发病率。神经系统疾病类和呼吸系统疾病类患者是院感防控关注的重点人群，器械相关性感染（特别是VAP）、多重耐药菌感染是干预的重点环节。

关键词：重症监护室;医院感染;目标性监测;器械相关感染

中图分类号：R181.3+2                               文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.026

文章编号：1006-1959（2019）23-0096-04

Target Surveillance and Intervention of Nosocomial Infection in ICU from 2016 to 2018

WANG Rong-fen1，MO Ming-lu1，TAO Yuan1，LIU Xiao-li2，HE Lian3，ZHANG Qi3

（Infection Management Division1，Intensive Care Unit2，Department of Laboratory3，Shehong County

Traditional Chinese Medicine Hospita，Shehong 629200，Sichuan，China）

Abstract：Objective  To analyze the status of hospital infection in ICU in our hospital and provide evidence for hospital infection management. Methods  The target surveillance program for ICU hospital infection was established. The prospective monitoring method was used to monitor the ICU patients in our hospital from 2016 to 2018. The monitoring results were based on the monitoring results. Results  Through monitoring and intervention， the incidence of ICU hospital infection， the incidence of nosocomial infection， the incidence of daily infection， adjusting the incidence of nosocomial infection， adjusting the incidence of nosocomial infection and adjusting the incidence of daily infection have been decreasing year by year. （P<0.05）. The incidence of nosocomial infections in hospitalized patients with ICU and respiratory diseases was 10.83% and 3.31%， respectively. The infection site of ICU hospital was mainly respiratory tract， accounting for 70.67%. The ventilator， catheter， and central venous catheter use rates were 33.90%， 71.92%， and 22.73%， respectively， and the three tube-related morbidity rates were 10.00‰， 1.49‰， and 1.81‰， respectively. There was a correlation between ventilator usage and VAP incidence （r=1.00，P<0.001）. The three pathogens in the hospital were Klebsiella pneumoniae （30.23%）， Acinetobacter baumannii （23.26%）， and Pseudomonas aeruginosa （10.47%）. Conclusion  The continuous target surveillance of ICU nosocomial infection is conducive to timely interventions for high-risk factors and weak links， thus effectively reducing the incidence of nosocomial infections. Patients with neurological diseases and respiratory diseases are the focus of prevention and control of hospitals. Instrument-related infections （especially VAP） and multi-drug resistant infections are the key links of intervention.

Key words：Intensive care unit;Nosocomial infection;Target surveillance;Device-related infection

ICU患者病情危重，侵入性操作也较多，加之长期使用抗菌药物等原因，使ICU成为医院感染的高发区域[1]。研究显示[2，3]，ICU的医院感染率是普通病房的2～5倍。因此，ICU是医院感染防控的重点科室。ICU医院感染的发病率及危险因素可通过目标性监测而获得，目标性监测为医院感染防控提供参考[4]。为进一步了解我院ICU医院感染情况，我院在综合性监测基础上进行ICU的医院感染目标性监测，并在监测基础实施实时干预措施，现将结果报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象  本研究選取射洪县中医院ICU 2016年1月～2018年12月住院时间>48 h的1129例患者为研究对象，转出ICU后追踪随访48 h。

1.2监测方法  医院感染管理科专职人员制定《某中医院ICU医院感染目标性监测方案》，并与ICU感控医生和护士根据方案进行前瞻性监测。监测内容包括患者一般情况、医院感染情况、ICU患者日志等。由感控医生进行医院感染的诊断，若诊断为医院感染，则需填写《ICU医院感染病例监测表》;感控护士每日8时登记《ICU患者日志》，感控医生每周一对患者按“临床病情分类标准及分值”进行当时的病情等级评定，并计算出平均病情严重程度、填写《ICU患者各危险等级登记表》。医院感染管理专职人员最少每周到科室观察1次监测对象的医院感染情况，并在患者转出后继续追踪48 h，每季度汇总分析监测数据、提出临床干预措施，将监测结果反馈到科室，不断进行质量持续改进。

1.3质量控制  监测开始前对ICU主任说明该监测的意义和方案内容，取得支持和配合。对感控医生和感控护士进行监测前培训，使其掌握监测中涉及到的诊断标准、监测流程、各监测表的填写等。医院感染专职人员不定时对监测工作进行指导并核对相关记录，避免监测数据的逻辑错误、错填、漏填等。

1.4诊断标准  医院感染诊断依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》。泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）、中心静脉置管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）诊断依据美国疾病预防控制中心/国家医疗保健安全网相关诊断标准。

1.5统计学分析  用SPSS 17.0软件进行数据分析。采用？字2检验进行各年份间医院感染率比较，Poisson Modle Method检验进行各年份间日发病率比较，Spearman相关性分析用于器械相关感染发病率及其使用率的相关性。P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 ICU医院感染基本情况  3年共监测患者1129例，医院感染发病率为6.64%（医院感染例次发病率为7.62%），日感染发病率为7.72‰，调整医院感染发病率为2.15%（调整医院感染例次发病率为2.47%），调整日感染发病率为2.50‰;连续3年ICU医院感染发病率、医院感染例次发病率、日感染发病率、调整医院感染发病率、调整医院感染例次发病率及调整日感染发病率均呈逐年下降趋势（P<0.05），见表1。

2.2不同基础疾病患者的医院感染情况  ICU住院患者中原发病为神经系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿生殖系统疾病、循环系统疾病、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病的医院感染发病率分别为10.83%、3.31%、1.67%、2.25%、2.99%;调整日感染发病率分别为4.06‰、1.75‰、0.77‰、1.44‰、1.63‰。不同疾病间医院感染发病率、调整日感染发病率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3医院感染部位分布  ICU医院感染部位以呼吸系统为主，其次为泌尿系统、血液系统、皮肤与软组织和手术部位，见表2。

2.4 ICU三管使用及其相关感染情况  2016～2018年呼吸机、导尿管、中心静脉导管的使用率分别为33.90%、71.92%、22.73%，VAP、CAUTI和CLABSI的发病率分别为10.00‰、1.49‰、1.81‰。连续3年呼吸机、中心静脉导管的使用率呈下降趋势（P<0.05），导尿管的使用率无明显变化（P>0.05）;连续3年的VAP发病率呈逐年降低趋势（P<0.05），但CAUTI和CLABSI发病率无明显变化（P>0.05），见表4;呼吸机使用率与VAP发病率有相关性（r=1.00，P<0.05），导尿管、中心静脉置管的使用率与CAUTI、CLABSI的发病率无相关性（r=0.11、0.80，P>0.05），见表3。

2.5 ICU医院感染病原菌分布  2016～2018年75例ICU医院感染病例中共检出86株病原菌，检出的病原菌主要以革兰阴性菌为主。前6位病原菌分别为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和白假丝酵母菌，见表4。

3讨论

多项研究表明[5-7]，控制ICU医院感染的重要手段之一就是进行目标性监测，通过目标性监测可及时发现存在风险、采取有效控制措施从而降低医院感染发生率。本研究中三年的目标性监测结果显示，我院日感染发病率、调整日感染发病率均低于我市某三级综合医院[8]，医院感染发病率、医院感染例次发病率、日感染发病率、调整日感染发病率等均低于邓艾等[7]的研究，医院感染率高于吴睿等[9]的研究。不同研究中ICU医院感染率存在差异受多种因素影响，如地区经济情况、医院等级情况、患者的病情严重程度、监测方法以及医务人员对医院感染的认识程度等。本研究显示，我院ICU连续三年各发病率指标均呈逐年下降趋势，说明目标性监测对降低医院感染发生的有效性，通过每季度对监测资料进行总结、分析并将结果反馈给ICU有利于发现危险因素从而采取干预措施。为了更好地开展目标性监测，我院从2018年新增医院感染管理专职人员、应用持续质量改进管理工具进行医院感染管理、严格限制ICU住院患者的转入标准等。

李宝珍等[10]研究显示，神经内科ICU患者的医院感染率高达11.93%。本研究显示神经系统和呼吸系统疾病类的医院感染率较高，神经系统疾病类ICU患者的医院感染发病率为10.83%，调整日感染发病率为4.06‰。神经系统疾病类患者医院感染率最高的原因可能为神经系统疾病类患者中昏迷、脑血管疾病的患者居多，且大多数住院时间长、接受过重大手术，接受有创操作的机会高，导致医院感染风险增加。呼吸系统疾病类患者大多为老年患者，因长期卧床、抵抗力弱、伴有并发症及侵入性操作等可能增加医院感染的风险。监测显示，我院ICU医院感染部位以呼吸道为主，其次泌尿系统血液系统，ICU医院感染部位前3位分布与国内外大多数研究一致。医院感染部位中，器械相关感染共45例，占医院感染的60.00%，与张莉等[11]的研究结果相似，提示器械相关感染是ICU医院感染的重点。患者气管插管、使用中心静脉置管、呼吸机等侵袭性操作，破坏了机体天然的防御屏障，极易引起医院感染。

我院呼吸机使用率较低，但VAP发病率较高，高于李六亿等[12]报道49所医院VAP的发病率（8.89‰）及四川某中医院ICU的7.19‰[6]，说明我院VAP的防控工作还有待进一步提高。连续3年呼吸机的使用率及VAP发病率均呈下降趋势且呼吸机使用率与VAP发病率有相关性，为降低呼吸机相关性肺炎的发生率，院感科与ICU根据美国疾病预防控制中心呼吸机相关肺炎防护集束化策略制定了呼吸机相关性肺炎的防控措施执行依从性监测表，包括床头抬高30°～45°、每日从镇静中唤醒并进行拔管评估、每日口腔护理、吸痰时严格无菌操作、使用带有声门下吸引管的气管插管等。我院CAUTI和CLABSI的发生率低于娄玉英等[13]及国际医院感染控制委员会的报道[14]。CAUTI和CLABSI发生率较低，可能与我院实行目标性监测后对监测中高危因素采取防控措施有关，此外无症状菌尿患者漏诊、送检率低以及诊断标准不同可能也在一定程度上降低了CAUTI和CLABSI发生率。虽然CAUTI和CLABSI发生率较低，但仍需进一步加强对留置导尿管和中心静脉置管的管理。CAUTI防控措施包括掌握安置尿管的指征、规范置管过程、维持无菌的持续封闭的引流系统、维持尿液引流通畅、合理采集尿标本、每日清洁尿道口等。CLABSI的防控措施包括加强教育培训、正确选择导管、抗菌涂层导管、敷料及时更换、使用合适的消毒剂用力擦洗无针接头，尽量减少污染风险、最大无菌屏障、拔出不必要的导管、抗菌药物封管/冲管等。

检出的病原菌以革兰阴性菌为主，与多数文献报道一致[11，15]。下呼吸道感染常见主要病原菌有肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。随着碳青霉烯类抗菌药的广泛应用，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的耐药性日益严重，引起感染越来越多，给治疗带来极大困难[16]。加强ICU 多重耐药菌管理是预防和控制耐药菌传播的重点，其措施有严格实施消毒隔离措施、提高微生物标本送检率、加强抗菌药物合理使用管理、加强外院转入病人的多重耐药菌管理等。此外，我院将多重耐药菌感染纳入“危急值”管理，对每例多重耐药菌感染患者的控制措施落实情况进行监督检查，对发现的问题立即反馈给科室，指导隔离措施的实施，监测患者直至解除隔离。

目标性监测目前被广泛认为是一种相对科学的医院感染监测方法，通过目标性监测可减少30%甚至更多的医院感染。目标性监测有利于及时发现ICU医院感染危险因素、医院感染控制薄弱环节、病原菌的变化趋势等，实时反馈并采取干预措施，从而有效降低医院感染发病率。通过2016～2018年对我院ICU 的目标性监测，及时了解到 ICU 医院感染的危险因素，明确神经系统疾病类和呼吸系统疾病类患者是关注的重点人群，器械相关性感染（特别是VAP）、多重耐药菌感染是ICU院感防控的重点。

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收稿日期：2019-8-13;修回日期：2019-8-22

編辑/肖婷婷