麻海龙， 张少平， 刘江福， 林惠宇， 朱 焱

作者单位： 福建医科大学附属泉州第一医院影像科，福建泉州362000；*感染科；**检验科。

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者合并马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei）感染的病例报道已常见，HIV感染者合并结核分枝杆菌感染的病例偶见报道，HIV感染者同时合并马尔尼菲篮状菌和结核分枝杆菌感染罕见。福建医科大学附属泉州第一医院于2018年7月29日收治1例HIV感染者合并马尔尼菲篮状菌、结核分枝杆菌、梅毒螺旋体感染，现报道如下。

1 临床资料

患者男，25岁。发热、咳嗽十余日，气喘5 d，曾在当地诊所就诊，治疗情况不详，症状无缓解，2018年7月29日就诊我院感染科。1年前在当地医院诊断肺结核及治疗，痰结核分枝杆菌涂片（-）。否认高血压、糖尿病、肾病史，否认肝炎等传染病史；无外伤、手术史；无输血史；否认药物、食物过敏史；否认家族肝炎、肺结核等传染病史。自发病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重下降。

1.1 临床检查

入院查体：体温38.8 ℃，脉搏106次 / min，呼吸23次/min，血压101/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双锁骨上、双侧腋窝及腹股沟可触及肿大淋巴结，质硬，可活动，轻度压痛，听诊右肺痰鸣音，腹软，右上腹轻度压痛，右足背皮肤见两个类圆形溃疡面，较大者直径约10 mm。

实验室检查：HIV抗原/抗体91.56 S/CO（阳性）；血常规白细胞 21.57×109/ L， 中性粒细胞占比0.95，血红蛋白36 g/L，血小板 360 ×109/ L；脑钠肽219 pg/mL。急诊全套：天冬氨酸转氨酶41 U/L， 尿素氮 3.1 mmol/L，钠130 mmol/ L，氯 91 mmol/L，钙 2.09 mmol/L；总渗透压273 mOsm/L。1，3-β-D葡聚糖 23.36 pg/ mL（阳性）、半乳甘露聚糖抗原0.51 S/CO（阳性）；总T细胞（CD3+）百分率92.20%（增高）、总T细胞（CD3+）绝对值996.18/μL，Th/Ti细胞（CD3+CD4+）百分率3.46%（降低）、Th/Ti细胞（CD3+CD4+）绝对值34.51/μL（降低），Ts/Tc细胞（CD3+CD8+）百分率94.10%（增高）、Ts/Tc细胞（CD3+CD8+）绝对值 937.44/μL（增高），CD4/CD8比值（CD3+CD4+/CD3+CD8+）0.04（降低），梅毒特异性抗体16.74 S/CO（阳性）。

影像学检查：彩超示右侧胸腔积液（1.5 cm），肝脏多发无回声区（囊肿伴部分感染可能），脾肿大，脾静脉增宽，双肾可显示部分未见明显占位，腹腔可显示部位未见明显肠管扩张及积液。胸部CT结果显示双肺病灶，考虑肺部感染伴右肺中叶脓肿形成可能，右肺下叶结节影，锁骨上、纵隔、双侧腋窝及腹膜后多发肿大淋巴结影， 右侧胸腔及心包积液，肝脏内多发脓肿可能；右侧肋骨及胸骨骨质破坏，脾脏增大。

1.2 治疗

入院完善相关检查后，予以哌拉西林-他唑巴坦（2018年7月29日-8月2日），根据CT结果患者全身多发脓肿形成，予亚胺培南升级抗感染（2018年8月2-6日），患者体温及炎性指标下降后降阶梯改用头孢唑肟抗感染（2018年8月6-14日），并予抗真菌、抗结核、止咳、化痰、雾化、平喘、保肝、制酸护胃等对症支持治疗。患者血培养提示马尔尼菲篮状菌和结核分枝杆菌感染，于2018年8月3日行肝脓肿穿刺引流术，引流液培养提示马尔尼菲篮状菌和结核分枝杆菌感染，2018年8月5日行肺脓肿穿刺术，肺脓肿穿刺病理结果为结核分枝杆菌感染，右足背部溃疡灶分泌物涂片培养示结核分枝杆菌感染。入院诊断：AIDS期，脓毒症，肺结核，右肺炎症、右肺中叶脓肿，右侧胸腔积液，肝内多发脓肿，右胸壁结核，重度贫血，电解质紊乱（低钙、低氯、低钠血症），右足背部皮肤溃疡，隐性梅毒。经上述治疗，患者咳嗽、咯痰、气喘缓解，于2018年8月16日复查胸部CT ，肺部感染及右肺中叶脓肿较前明显吸收，肝脏脓肿较前缩小，应患者要求办理出院。因患者存在马尔尼菲篮状菌感染，嘱其继续应用伊曲康唑口服治疗，考虑药物间存在相互作用，参照中国艾滋病诊治指南（2018版），建议前期高效联合抗反转录病毒治疗（HAART）方案为：替诺福韦+拉米夫定+拉替拉韦，待抗真菌治疗结束后，依病情更改为国家免费方案，口服异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HZE）+左氧氟沙星抗结核治疗，口服甲氧苄啶-磺胺甲唑2片，1次/d，至CD4+＞200/ μL，并持续≥3个月；口服伊曲康唑 200 mg，2次/d，口服10周，然后伊曲康唑 200 mg，1次/d，口服至CD4+＞100/μL，持续6个月，注意监测药物不良反应。

2 讨论

马尔尼菲篮状菌以前称为马尔尼菲青霉（Penicillium marneffei），主要流行于亚洲热带地区，尤其是泰国、印度的东北部、中国内地、中国香港、中国台湾和越南等地[1]，HIV/AIDS使人类发生马尔尼菲篮状菌病不再罕见，且在AIDS患者中有很高的病死率。马尔尼菲篮状菌常见于HIV感染者，也可见于非HIV感染者[2]。AIDS患者中两种以上病原体共同感染的病例也曾见报道，均发生在HIV感染晚期患者中，如马尔尼菲篮状菌和结核分枝杆菌共同感染、马尔尼菲篮状菌和胞内分枝杆菌共同感染、新生隐球菌和分枝杆菌共同感染、结核分枝杆菌和耶氏肺孢菌共同感 染[3]。

马尔尼菲篮状菌常侵犯单核-巨噬细胞系统，引起单核-巨噬细胞丰富的脏器形成巨噬细胞肉芽肿性、化脓性、无反应性坏死性病变[4]。而肺组织中有非常丰富的巨噬细胞，因此肺部感染常见，在以往的临床诊治中，真菌感染也常见于肺结核病患者，马尔尼菲篮状菌见于肺部感染也容易理解。文献报道，酵母相是马尔尼菲篮状菌的致病因子，当其大量繁殖损害了巨噬细胞功能，使其吞噬能力明显减弱，渗出改变相对减少，形成增殖性肉芽肿，引起无反应性坏死性炎症，出现空洞[5]。本例患者的影像学表现为渗出、增殖、空洞，病灶边缘出现磨玻璃、毛刺状改变，可能是马尔尼菲篮状菌侵犯血管引起出血。本病例锁骨上、腋窝、肺门及纵隔淋巴结肿大，与刘晋新等[6]报道相近。马尔尼菲篮状菌侵及肺泡，则多表现为斑片、絮片状模糊影。本病例侵及小叶间隔、气道壁、血管束，则表现以间质渗出性炎症为主，呈磨玻璃样改变、网格状影及小叶间隔增厚等，本病例侵及胸膜及心包，表现为胸腔积液和心包积液。

马尔尼菲篮状菌也常侵犯腹部脏器，出现肝、脾、腹腔淋巴结肿大，本病例脾肿大，肝脏不大，但出现肝脓肿，肝脓肿引流液培养提示马尔尼菲篮状菌和结核分枝杆菌感染，这在HIV感染者合并马尔尼菲篮状菌感染的病例中尚未见报道。腹膜后淋巴结肿大，与张烈光等[7]研究结果相近。右足背部溃疡灶分泌物涂片培养示结核分枝杆菌感染。

综上，本例HIV感染者合并马尔尼菲篮状菌、结核分枝杆菌、梅毒螺旋体感染，该患者为青年男性，福建人，临床表现为发热、咳嗽、气喘，全身淋巴结肿大、体重下降，HIV抗体阳性，患者血培养和肝脓肿穿刺引流液培养提示马尔尼菲篮状菌和结核分枝杆菌感染，肺脓肿穿刺病理结果为结核分枝杆菌感染，右足背部溃疡灶分泌物涂片培养示结核分枝杆菌感染，梅毒特异性抗体阳性，予抗真菌、结核感染，止咳，化痰，雾化，平喘，保肝，制酸护胃等对症支持治疗 ，临床症状减轻后出院。通过本例诊治，总结以下两点经验：①马尔尼菲篮状菌多见于免疫缺陷人群，并可合并多种病原体感染。②马尔尼菲篮状菌可引起多脏器损害，对无法解释的多系统损害且有HIV感染的患者，应高度怀疑马尔尼菲篮状菌感染，并有可能合并其他病原体感染，应及早进行病原学检查，以便及时诊断、治疗，从而降低病死率。本病例影像学表现为胸壁、肺部、肝脏及足部皮肤感染及多发淋巴结肿大，需要与细菌感染、真菌、结核分枝杆菌感染及肿瘤鉴别，从影像方面鉴别有一定困难，尚需结合病史及实验室检查，本病例依据肺穿刺病理、肝脏脓肿引流液培养、血液培养及涂片培养而确诊。