王建伟， 翟 蕾

作者单位： 北大医疗鲁中医院药剂科，山东淄博 255400。

腹主动脉瘤是一种常见的动脉扩张性疾病，如不治疗不会自愈，瘤体一旦破裂病死率高达70%～90%。布鲁菌是一类常见的人畜共患自然疫源性疾病的病原菌，可引起关节痛、肌痛、脊柱炎、附睾睾丸炎、心内膜炎、肝脾肿大等一系列临床表现。主动脉瘤同时伴布鲁菌感染病例较为少见。现将我院收治的1例动脉瘤患者布鲁菌感染伴附睾睾丸炎病例报道如下。

1 临床资料

患者男，41岁。入院1个月前无意中按压左下腹时感疼痛不适，伴腰部疼痛，有时翻身时亦感腰部疼痛不适，无其他不适症状。后自己能摸到腹部搏动性肿物，压痛及腰部疼痛不断加重。患者既往有“高血压”病史三十余年，服用药物治疗，血压控制在150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。14年前因“主动脉瓣关闭不全”行“主动脉瓣机械瓣置换术”。入院后查血常规、肝肾功能均无明显异常，CT检查示胸主动脉远端、腹主动脉及右侧髂总动脉夹层动脉瘤。对症处理后拟于入院后第5日行手术治疗。入院第4日，患者无明显诱因出现发热，体温最高达38.5 ℃，查体未见其他明显异常。实验室检查：白细胞（WBC）13.88×109/ L，C反应蛋白（CRP）105.83 mg/L，降钙素原（PCT）0.171 μg/ L，多次血培养未见细菌生长。临床未明确感染部位，给予头孢曲松经验性治疗。患者每日均出现发热，应用退热药物后可减轻，入院第7日8∶00患者体温38.6 ℃，寒战，呕吐1次，呕吐物为胃内容物。胸腔及腹腔彩超无明显异常，全身未见明显感染灶。临床考虑植入物部位感染，不排除感染性心内膜炎，给予万古霉素联合头孢哌酮-舒巴坦治疗，建议患者转上级医院治疗，患者家属拒绝。入院第9日患者阴囊胀痛，并再次出现高热、寒战，最高达38.6 ℃，阴囊彩超示附睾睾丸炎。实验室检查：WBC 14.11×109/L，丙氨酸转氨酶（ALT）96.4 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）48.7 U/L，多次血培养仍无细菌生长。临床怀疑布鲁菌感染，但仍不排除感染性心内膜炎，更换抗菌药物为万古霉素和左氧氟沙星治疗。入院第16日，本区疾病预防控制中心实验室布鲁菌抗体检测示虎红平板凝集试验阳性，试管凝集试验（SAT）效价1∶200，诊断为布鲁菌感染，停用万古霉素，加用多西环素、利福平治疗，入院第25日患者病情好转，未再发热，患者家属强烈要求出院，院外继续服用多西环素、利福平及左氧氟沙星片治疗，连续6周，待感染控制后拟行动脉瘤手术治疗。

2 讨论

布鲁菌是革兰阴性短小杆菌，存在于羊、牛、猪和犬等动物体内，主要经接触传播。该患者自述无明确牛、羊等动物直接接触史，患者为主动脉夹层动脉瘤入院，且体内有主动脉瓣机械瓣植入，为诊断造成了一定的干扰，且连续血培养均无细菌生长，我院无法进行布鲁菌抗体检测，需送区疾病控制中心进行检测，导致发病至确诊时间较长（患者第一次发热至确诊间隔12 d）。张玉柱等[1]报道2014-2015年布鲁菌感染患者中，具有牛羊接触史（养殖、屠宰、经营和加工牛羊制品）占84.66%；患者发病至确诊间隔时间中位数为31 d，最短2 d，最长812 d。确诊时间较长给治疗带来一定的困难。

布鲁菌感染主要表现为波状热、关节疼痛，附睾睾丸炎、肝脾肿大等。同时布鲁菌可侵犯心脏及中枢神经系统，侵犯心脏主要引起心内膜炎、心肌炎、心包炎等，其中心内膜炎病死率占80%[2]，且有人工瓣膜布鲁菌心内膜炎的报道[3-4]，亦有布鲁菌感染导致胸主动脉瘤、腹主动脉瘤的报道[5-6]。本患者以胸主动脉远端、腹主动脉及右侧髂总动脉夹层动脉瘤入院，且14年前行主动脉瓣机械瓣置换术，但患者自述发热症状出现在入院后，在上述文献中布鲁菌感染性心内膜炎及胸、腹主动脉瘤患者血培养均培养出布鲁菌，而本患者多次血培养均无细菌生长，其胸、腹主动脉瘤是否由布鲁菌感染导致并不明确。本例患者自出现发热症状后第5日出现附睾睾丸炎，张立波等[7]对607例布鲁菌病患者进行临床回顾性分析中附睾睾丸炎占男性局灶病变的11.3%，考虑其附睾睾丸炎与布鲁菌感染相关。

布鲁菌主要在人体网状内皮细胞内繁殖，较难根治且容易复发，所以对布鲁菌感染治疗应联合应用抗菌药物，原则为早期、联合、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。一线药物以多西环素联合利福平或链霉素，不能使用一线药物或效果不佳时可酌情选用以下方案：多西环素联用甲氧苄啶-磺胺甲唑或妥布霉素；利福平联用氟喹诺酮类。难治性病例可加用氟喹诺酮类或第三代头孢菌素类。合并睾丸炎病例抗菌药物同上，可短期加用小剂量糖皮质激素[8]。本患者属于急性期，应用多西环素100 mg，2次/d，利福平900 mg，1次/d，联合左氧氟沙星200 mg，2 次 /d，与布鲁菌病诊疗指南中推荐一线方案一致，建议抗菌药物治疗时间至少持续6周，结合病情亦可适当延长疗程。

主动脉瓣机械瓣置换术后，胸主动脉远端、腹主动脉及右侧髂总动脉夹层动脉瘤同时伴布鲁菌感染患者少见报道，特别是布鲁菌感染症状出现在以上两种疾病之后，血培养无细菌生长，且患者自述无明显接触史，给明确感染诊断带来一定干扰。因此总结上述病例，可提高对布鲁菌感染的认识，从而减少误诊，尽快进行有效治疗，改善预后。对于早期无明显感染病灶的发热、WBC升高、CRP升高、PCT未见明显升高，腹痛、腹部搏动性肿块患者，无论是否有牛、羊等密切接触史，均应及时行血培养，抗体检测等相关检查，以免贻误治疗时机。在治疗上应采用四环素类抗菌药物和利福平为基础的联合用药方 案。