《芷园臆草存案》临证经验探析

2019-01-06黄风景

浙江中医杂志 2019年2期

黄风景郑洪

浙江中医药大学基础医学院浙江杭州 310053

《芷园臆草存案》（简称《存案》）作者为卢复，“芷园”是其号。卢复为明代医家，今“钱塘医派”的创始人之一。与同时期缪希雍、王绍隆、易大艮等名医皆有交往，本人也医术高卓，在同时期具有一定的社会影响力。卢复一生著作丰富，《存案》为生平较有代表性的医案集，即其“自记”中所说“二十年作医”之“真实得意处”，共20则医案，其临床经验在此可窥见一斑。今提炼《存案》的临证经验若干，以供探讨。

1 诊病识证

1.1 色脉合参，独察病机：无论是《黄帝内经》《难经》还是《伤寒杂病论》，均重视“色脉”之诊。卢复是“明末医学尊经派的领衔人物，他重视医学经典的研习”[1]，其所提出的“脉者形之机，色者气之兆”[1]具备一定的见地和临床指导价值。“望色”理论有很多，其基本原理是五脏藏色，在五脏受邪时，本脏颜色会显现于外，可据此诊断受病之脏，也可以根据“真藏之色见”断见生死之期。卢复在“便血”医案中，推断病人“春分法当死”；在“瘟疫”医案中，提前诊断病人第二天发温热病。两则医案均通过色诊作出预判，且都如期应验。这与卢复明白“色诊”的原理不无关系，如在“便血”医案中，识得“色黄而内深青”为“脾伤之色”，已有真脏之色败露，源于木克土所致，因此在春分时候病情加重而死；在“瘟疫”医案中，认识到瘟疫病因“从寒郁火，其色当紫，紫为水克火之色；火病之发，应心之苗，故舌色深红”，当时虽然未见症状，但已有病气显现，即卢复所谓“色者气之兆”，因此预测第二天发作。也得益于此，为许多疾病的治疗争取了宝贵的时间。

脉诊与色诊同样重要，常一起应用。《素问·移精变气论》中云：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则。”《难经·十三难》有色脉之论，张仲景除脉法外也重视“明堂阙庭”“气色”之诊。《存案》中不仅有五色之诊，也摘录许多使用寸口脉诊的精彩部分。归纳而言，卢复脉诊主要具有以下几个特点：①脉有取舍，明确病机。如“外风夹饮”医案中在脉象总体呈现“沉弱”时，卢复从“独右关表弦而中滑”中诊为“风邪夹胃中水饮停积所致”，有别前医依据“沉弱脉”所诊的“少阴证”，进而以对症之药取效。②重视脉势，区别逆顺。“瘟疫”医案中，根据脉浮与沉不同，推导病情逆顺，从而根据不同病情程度进行区别处理；此外，“外风停饮”医案中还根据“脉势欲浮”，效仲景法只用“进粥”便使汗出乃愈。③脉取太过不及。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“脉当取太过不及。”《存案》中也体现了这一脉诊方法。如“呕吐”医案中以“左关鼓指，不连于寸”诊为肝郁之证；“失眠”中以“独左关弱，不能应指”诊为肝虚等等，之后用相应之药而愈。相比较而言，《存案》应用脉诊的频率要高于色诊的频率，并且卢复还提出“医名方脉者，须察脉以定方也”[1]，足见其对于脉诊的重视。至于舍脉从证，舍证从脉，孕脉诊断等也能在其医案中得以寻见。

1.2 度病深浅，处置有据：人有皮肉筋骨脉、五脏六腑之不同，病有深浅，决定了治疗与预后。如《素问·阴阳应象大论》云：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半生半死也。”《伤寒论》的六经也说明了度病深浅的重要性。《存案》的“便血”医案中，察病机在脾脏病，真脏色见，从而诊断“脏病绝不可活”；“瘟疫”医案中察得沉脉，结合症状认为“（瘟疫）邪入甚深，势必暴焚”；“小肠疝”医案中认为病机是“六月伤寒，太阳有所未尽，故入腑而痛作”，痛止后提出“久病气衰”尚有“血脉之邪”，从而预断“需夏时则火力全”而邪始去。通过判断病情的深浅，使得卢复在处理一些急诊、不治之症以及难治之症之时，能够做到心中有数，从而避免一些误诊、失治等医疗事故的发生。

1.3 审病求本，无为症惑：《素问·阴阳应象大论》中云：“治病必求于本。”《存案》同样也认为“唯伺其症而不循其因”[1]会引起误诊的发生，主张诊病之时，“先求其本，不可泥其形症”[1]。如在“纳呆”医案中，提出“饮食少，虽关乎脾胃，其所以致脾虚者何也”，通过寻求导致脾虚的病因，从而认为纳呆的根源在于肝木不疏，导致脾用不行，呈现脾虚现象；又如在“口疮”医案中，认为是“肾虚火不归经”；在“呃逆”医案中，提出呃逆的根源是“特怒之未畅，气将入胃而不能”；在（妊娠）“呕吐”医案中，察得病因在于肝郁；“萎证”医案中，不受医家、病家的干扰，依据脉象断定“血气大虚”是其病本等等。上述种种取效的原因，均得益于审病求因，从而避免了症状及其它因素对诊断的干扰。

2 遣药处方

2.2 剂量到位，切中病情：卢复主张重病用重药，药量与病情程度要相一致。并用喝酒作比喻，海量的人却只与小量的酒，会使人有意犹未尽的感觉，如果药量不到位同样也不能治严重的疾病。在“伤寒蓄血”医案中，卢复以一两大黄佐以血药一剂，“下黑臭血一二斗”，后再进四剂始清。虽然此前病人也用大黄等相似药物，但都不奏效，很大原因是剂量没有达到病情的需要。

2.3 君药（方）佐药，主辅相成：君臣佐使配伍理论在《黄帝内经》中即有记载，《金匮要略·脏腑经络先后病》中亦有“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的配伍原则。在《存案》中，也可见药物配伍的应用，且多表现为君药（方）加佐药的形式。如“伤寒蓄血”医案中“以一两大黄佐以血药一剂”；“伛偻病”医案中“以四仙膏一料佐以透冰丹二十粒”；“脐疝”医案中以“枸杞为君，白芍、茯苓、肉桂、吴茱萸佐之”等等。思《伤寒杂病论》也是采用某方（药）进行加减的方式，或许是卢复受张仲景思想的影响。这样君药加佐药的用药思路更像是“君臣佐使”配伍的简化版，具有一定的借鉴意义。

3 其它经验

3.1 惯见误诊，须认病原：先入为主的思维习惯是导致误诊的重要原因。卢复“作医二十年，治吐血症众，往往起其危疑”[1]，经验丰富。由于惯性思维，在治疗自己的“吐血”时“便无主脑”，没有加以体认思考，只是按经验去用药。吐血“原从寒生”，却“用补肾血剂，偏助寒气”，以至于“竟成大祸”，幸得“偶中仲景方法”才转危为安。卢复总结后认为“惯见且误”，反而使临床经验中的“种种方法”成为“毒害”，并提出“审疾处方，不可执定规矩”的观点，主张临证之时“须认其原”。

3.2 病家启示，信医调护：疾病的痊愈，是多种因素相互参与的结果。除了医学专业性的影响外，患者及家属的配合也在其中起着相当大的作用。《存案》中对患者（及家属）在病程中的表现进行了详细描述，间接影响着治疗的结果，让人深思。《史记·扁鹊仓公列传》中记载了“病有六不治”，其中一项便是“信巫不信医者不治”。医疗具有风险，尤其是急症处理时，“信”能让医生更有信心作出诊断与治疗，为抢救生命争取更多的时间与机会。“瘟疫”医案中，同样得病的两个人，都需要急用下法，一人得“其甥张季昭为之担当”用“芩、连、大黄一剂，次日遂愈”，而另一人却因“无人担当”而失治，最终“七日毙”。“萎证”医案中，不信医家诊断，自持己见，最终耽误治疗而死。信心同时也影响着疗效，在“眩晕”医案中，患者每当病情发作，都只能用同一张方子（第一次取效的处方）才能取效，处方“稍作增减，便不获效”，可见“信心二字，真为良药”。《素问·脏气法时论》言“毒药攻邪，五谷为养，五果为助……气味合而服之，以补精益气”，主张在药后宜采用一定的方式调护人体的精气。在“水肿”医案中，二妇人均犯病，且均得正治，在病情逐渐稳定好转的时候，两人差不多在同一年里怀孕了，然而却有一生一死的不同结果。卢复提出“娄善调护，子母两全；马失调护，子母具毙”，认为是病后调理影响了上述一死一生的结果，这也体现了扶正固本的思想。

4 结语

《存案》虽只有短短20则医案，经验中却充满了许多经典内容的应用，这也从实践的角度验证了卢复对于经典研究的推崇，其临床水平在此可见一斑。归纳起来，大致有以下几点：重视“色诊”应用，预判生死并且为急性病治疗抢占时机；精于脉诊，观其脉证，详察病机，随证治之；急性病分表里深浅，慢性病“真藏色见”则不治；用药思路明确，剂量以中病为准，处方中常见“君佐”配伍。《存案》中失败的经验心得，对临床亦有一定的启发作用，如“审疾处方，不可执定规矩”“惯见且误”“须认其原”等。医案中因患者因素影响治疗结果的经验，如对医生的信任、对治疗的信心以及自我的调护等，能引起医生与患者的反思，至今仍有一定的价值。