叶 璐 何若苹（指导）

浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310006

何若苹主任中医师系第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、硕士生导师、传承型博士生导师，从医30余年，临床擅治内科、妇科及各类疑难杂症。笔者有幸跟随何师侍诊学习，获益良多，现将何师运用癫狂梦醒汤经验浅述如下。

1 癫狂梦醒汤方义

癫狂梦醒汤出自清代医家王清任所著《医林改错》：“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样。”主治气血郁滞，痰浊内蕴之癫狂一证。该方由12味药组成，方中重用桃仁为君，臣以赤芍加强活血化瘀之功；气行则血行，“气血冲和，万病不生”，故以柴胡、香附、青皮疏肝理气共为臣药；佐以陈皮、半夏燥湿化痰，紫苏子、桑白皮降气宽中，大腹皮消气散滞，符合“治痰先治气，气通痰自消”之意；木通一味上能降心火除烦，下能利尿、通利血脉，适用于实邪所致的经脉不通、气化阻滞诸证，然因我国商品木通主要是马兜铃科关木通，具有一定的肾脏毒性[1]，临床上非必要时何师多去而不用；甘草味甘调和诸药。纵观全方，温凉并举，气血并行，痰瘀同治，化痰而不燥，行气以通经，共奏活血化瘀、疏肝理气、豁痰开窍之功。

2 抓住主症，重视气、血、痰三者联系

何师认为癫狂梦醒汤的主治不仅仅局限于“癫狂”，尚可运用于更年期综合征、严重失眠、焦虑、抑郁、精神分裂症等多种神志病证。朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”[2]神志类疾病多由气郁而起，气血同源，气行则血行，气滞则血阻；正所谓“血不利则为水”[3]，血行不利，水液代谢失常聚湿成痰，痰浊阻滞可进一步加重气血运行不畅，痰瘀蒙蔽心神而出现各种精神情绪障碍，痰气瘀三者互为因果，交结致病。临床中患者往往主诉繁多，症状多样，应抓住气血瘀滞、痰气郁结出现情绪异常的主症，投以癫狂梦醒汤疏肝理气、活血化瘀、豁痰开窍往往可获良效。

3 围绕心、肝二脏，合用经方

《黄帝内经》云“心者，君主之官，神明出焉”，又云“随神往来者谓之魂”“肝藏魂”。《类经》记载“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，且心肝两脏乃母子之脏，心主血、肝藏血，两者生化有序，相互为用，若一脏病变，则易母子相传而病。因而神志类疾病治疗需围绕心、肝二脏，无论症状轻重，心肝同治法应贯穿始终。临床上何师喜合用经方，若肝气郁结甚，则合四逆散疏肝解郁；若肝郁化火扰心，症见身热、烦躁、心中懊恼，则合用栀子豉汤清热除烦；若病久耗伤心肝阴血，合并心肝阴血亏虚之脏躁表现，则加用甘麦大枣汤养心安神、和中缓急；若偏阴虚内热者，则合用百合地黄汤养阴清热等等。

4 医案举隅

4.1 焦虑症案：俞某，女，69岁。2017年12月21日初诊：患者诉平素劳神思虑，诊断为焦虑症4年之久，服抗焦虑西药。现诊见胸闷心痛，口干，心悸心慌，情绪紧张，双手颤抖，汗出阵作，阴雨天则感恐慌，胃纳欠佳，二便可，舌下纹黯，舌红、苔薄，脉弦。治予理气血、通经隧为先。处方：桑白皮、大腹皮、川芎、红枣、合欢皮各15g，赤芍、苏子、炒枳实、生地、郁金各12g，柴胡、陈皮各10g，百合、灵芝各30g，淮小麦40g，炒白芍20g，桃仁6g，炙甘草9g。14剂，每日1剂，水煎400ml，分2次餐后温服。2018年3月1日复诊：患者诉服上方后诸症大减，自行转方服药近2月，所服抗焦虑西药已减量至原剂量之1/2。惟仍易紧张，以阴雨天明显，舌下纹黯、苔白，脉弦。予原方改赤芍15g，川芎18g续服以期巩固。

按：此案证属痰气郁结之“郁证”。患者思虑过度，思则气结，脾气不运，水谷不化，痰浊内生，痰气阻滞，血行不畅，心神失养发为本病。痰湿属阴，雨天阴寒较甚，内外相感，痰浊内扰，蒙蔽心神则症状加重。拟癫狂梦醒汤、四逆散、甘麦大枣汤合方，加合欢皮益心神、调肝气，百合清心安神，郁金行气化瘀、疏肝解郁，灵芝益气血、安心神。全方药性平和，攻补兼施。

4.2 产后抑郁案：胡某，女，31岁。2011年5月31日初诊：主诉心烦心悸伴不寐1月余。起病缘于产后3月遭受精神刺激，心情不悦，失眠，心慌，随后乳汁分泌减少直至被迫停止哺乳，曾至西医医院就诊，考虑为产后抑郁。证见烦恚不宁，时而情绪低落，心悸心慌，彻夜不眠，大便1～2日1行，舌苔白，脉弦。脉证合参，证属肝气郁结，痰瘀交阻，扰乱心神，治法予疏肝理气，活血安寐。药用：柴胡、当归、浙贝各12g，桃仁、陈皮、大腹皮、炙甘草各10g，赤芍、桑白皮、苏子各15g，淮小麦、红枣、焦枣仁、丹参各30g，生地18g，瓜蒌仁20g，共14剂，每日1剂，水煎400ml，分上下午2次餐后温服。患者服药后心悸心慌基本缓解，夜寐转安，后予上方加川芎18g,郁金15g续服14剂，巩固疗效，同时嘱咐患者适当增加体育锻炼，避免再次情绪刺激。

按：本患者产后受情志刺激，而后出现情绪异常、失眠、心慌等症，中医可归为“郁证”范畴。其发生与产后的生理和病理状态密切相关。女子分娩过程中伤阴耗气，故而产后气血亏虚。心主血，女子又以肝为先天，肝藏血，血不足，则魂失潜藏，心神失养，加之情志所伤，肝气郁结，肝木乘脾，脾伤则运化失司，痰浊内生；产后多瘀，疏泄失调，气机不畅，血气不行，瘀血停滞，与痰浊互结，上攻于心发为本病。是如《万氏妇人科》云：“心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言语失度。”又云：“产后虚弱，败血停积，闭于心窍，神志不能明了，故多昏馈。”何师抓住其气滞、瘀血、痰浊及阴血亏虚的病机，以癫狂梦醒汤和甘麦大枣汤合方，再加浙贝加强清热化痰散结之功，瓜蒌仁润肠通便，焦枣仁、丹参活血养血、安神助寐。方证相符，故疗效显著。

4.3 失眠案：刘某，女，55岁。2014年1月25日初诊：患者平素工作压力较大，失眠已数年，入睡困难并逐渐加重，需依赖服安眠药。同时伴有烘热阵作，心神不宁，情绪烦恚，心情抑郁，常常悲伤欲哭，心悸心慌，周身酸楚，关节疼痛。观之舌下纹黯、舌苔白，脉弦。治宜理气活血，疏肝安寐。处方：柴胡、姜半夏各12g，陈皮、炙甘草、五味子各10g，大腹皮、桃仁、苏子、桑白皮、赤芍、生地、合欢皮各15g，川芎18g，丹参、酸枣仁、大枣、百合各30g，淮小麦40g。14剂，每日1剂，水煎400ml，分2次餐后温服。4月30日复诊：诉药后烘热阵作，心神不宁，情绪烦恚、抑郁、悲伤欲哭等症大减。予前方加郁金12g，续服14剂巩固疗效。此后在上方基础上略做加减调治近半年，患者情绪稳定，潮热汗出减少，逐渐停服安眠药，夜间可安睡5～6小时。

按：本案之失眠伴情绪异常的治疗选择由心肝入手，心主神明，肝主疏泄。《灵枢·口问》曰：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动。”该患者年逾七七，天癸竭，阴血亏虚，加之劳心思虑，进一步耗伤心肝之阴，心神妄动。肝体阴而用阳，肝之阴血亏虚，肝体失用，疏泄失常，气机郁滞，枢机不利，欲伸而不达，则内扰心神，魂不安藏。久病必瘀，细观舌象可见舌纹紫黯等瘀血表象。木郁土虚，日久痰浊内生，痰瘀痹阻蒙蔽心神，故悲伤、抑郁之情志症状突出，痰瘀阻于肌肉关节则关节疼痛，肌肉酸楚。方以癫狂梦醒汤理气活血、化痰祛瘀，甘麦大枣汤和百合地黄汤清内热、养心肝之阴，以达到心肝同治，痰瘀并除的目的。

《百家名医临证验案传真》出版

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5 参考文献

[1]马红梅,张伯礼.木通的本草考证和临床应用思考[J].浙江中医杂志，2001,36(12)：533-534.

[2]朱丹溪.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社,2005：182.[3]张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2017：60.