张胜玲 唐慧燕

浙江省嘉兴市中医医院 浙江 嘉兴 341001

明代医家万全受到朱丹溪“阳常有余、阴常不足”的启示，在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上，提出了小儿“脾常不足”“肺常不足”的观点。小儿“肺常不足”，肺脏娇弱，腠理不密，加之寒温不能自调，六淫之邪首先犯肺。肺失宣降，气机生化不足，必影响脾气的运化功能。小儿“脾常不足”，且易为乳食、生冷所伤，影响水湿运化，聚而生痰成饮，上壅于肺，肺气宣降失司。脾土与肺金关系密切，往往相互涉及，造成两脏同病。肺脾同病，是小儿发病机制中最主要的方面之一。

天保采薇汤源自明·万全《幼科发挥》，由藿香、羌活、柴胡、前胡、枳壳、升麻、葛根、白术、厚朴、川芎等17味药组成。熔升麻葛根汤、人参败毒散、平胃散、二陈汤诸方于一炉，为解表宣肺、健脾和胃、调和营卫之剂。方中羌活、独活一走太阳，一走太阴，为引经之药，借其辛苦微温之气，散寒解表祛湿，解太阳之表，兼顾太阴肾经；藿香、厚朴芳香醒脾，加之陈皮、半夏、茯苓、苍术健脾化痰和胃；柴胡、前胡宣通肺气，以利气机之疏布；桔梗、枳壳一升一降，调畅气机，既助解表又可宽胸理气；葛根、升麻能升发脾胃清阳之气，有助于升清降浊；川芎、芍药取其活血益气之功，通经络之瘀滞；甘草调和诸药。共达解表宣肺、健脾和中之效。采用天保采薇汤肺脾同调，治疗小儿肺系疾病，取效良好。

1 体虚易感

崔某，男，2岁。2018年4月26日初诊。每每季节交替，易患感冒，且缠绵难愈，面色苍白，动则汗出。刻下:咳嗽、流涕3日。稍咳，少痰，流清涕，纳欠佳，时有干呕，手足心热，大便干结。查体:神清，精神可，咽红，心肺无殊，舌淡、苔白腻，指纹红。治以解表宣肺，健脾和中。方用:藿香、羌活、柴胡、前胡、枳壳、枯梗、半夏、厚朴、苏叶、甘草各6g，桑白皮、蜜紫菀、陈皮、半夏、焦六曲、白芍各10g。3剂。二诊，诉偶咳，无涕，纳渐增，大便偏干。上方去柴胡、苏叶，加莱菔子6g。5剂。三诊，患儿无咳嗽流涕，胃纳可，二便调。上方继服7剂，2日1剂，以资巩固。3月后随访，家长诉患儿感冒1次，仅见鼻塞流涕，余无不适，自愈。嘱其清淡饮食，加强锻炼，调护适宜。

按:《石室秘录》云:“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”小儿体虚易感多责之于脾虚肺弱，若一味发汗解表，解一时之困，恐难奏效，且更伤肺脾之气。该患儿平素易感，面白，多汗，肺卫已伤，加之大便长期干结，纳食欠佳，手足心热，脾胃运化失司，故予天保采薇汤加减疏化肺卫，调理脾胃，以达培土生金、内外兼治之效。初期加用苏叶解表散寒，行气宽中，蜜紫菀、桑白皮润肺止咳化痰。后期去苏叶、柴胡，加莱菔子，清脾胃郁热，调理气机，以利中宫之建运。本方在疏化肺卫同时兼顾调和脾胃，肺脾同调，疗效良好。

2 肺脾气虚咳喘

唐某，男，10月。2018年9月21日初诊。咳嗽1月余，加重伴气喘3天。刻下:阵发性咳嗽，伴喘息，气促，喉间可及痰鸣音，鼻塞流涕，神乏困倦，乳食欠佳，无发热，大便稀溏。近1月辗转就诊，时好时坏，喉间痰声辘辘。查体:神清，精神稍软，咽不红，双肺可闻及干湿罗音，舌淡、苔白腻，指纹红。治拟宣肺止咳，健脾化痰。方用:麻黄、川贝各3g，藿香、羌活、柴胡、前胡、枳壳、枯梗、半夏、厚朴、苏子、杏仁、桑白皮、蜜紫菀、陈皮、半夏、甘草各6g。3剂。二诊，诉患儿咳嗽好转，偶伴喘息，喉间有痰，乳食渐增，便稀。原方加薏苡仁、莱菔子各6g，白芥子3g。3剂。三诊，诉患儿偶咳，无喘息，纳可，大便稍成形。上方去白芥子、杏仁，加砂仁6g。7剂，2日1剂，巩固疗效。

按:《幼幼集成》云:“因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。”该患儿咳喘时间长，喉间痰声辘辘，神疲乏力，大便稀溏，肺脾皆虚，脾虚为甚。若见咳止咳，见痰化痰，如隔靴搔痒，功效甚微，宜肺脾同治，标本兼顾。天保采薇汤有疏化肺卫、调理脾胃之效，初诊予天保采薇汤合三拗汤加减，止咳平喘的同时，不忘调理脾胃。二诊患儿咳喘好转，痰涎未化，予天保采薇汤合三子养亲汤加减，取其健脾和胃化痰之效。三诊时，患儿顽痰已去，营卫已和，脾胃运化有序，咳喘自平。