李万雅 傅 萍 马 娴

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007

张介宾，明代医家，字惠卿，号景岳，会稽（今浙江绍兴）人，其著作有《类经》《景岳全书》及《质疑录》等。《景岳全书》成书于先生晚年，首选《内经》《难经》《伤寒》《金匮》之论，博采历代医家精义，并结合自身经验，自成一家之书。首为《传忠录》三卷，统论阴阳、六气及前人得失；次为《脉神章》三卷，载述诊家要语；再次为《伤寒典》《杂证谟》《妇人规》《小儿则》《痘疹诠》《外科钤》；又《本草正》，论述药味约三百种；另载《新方八阵》《古方八阵》，别论补、和、寒、热、固、因、攻、散等“八略”；此外，并辑妇人、小儿、痘疹、外科方四卷[1]817。其中《妇人归·癥瘕》专篇对妇人癥瘕的辨治思想进行了全面系统地阐述，为临床防治妇人癥瘕提供了有效的思路和方法。

1 理论源流

妇人癥瘕是指妇人下腹内结块，或痛或胀的一种病证。其中癥指腹内结块有形可查，固定不移，痛有定处；瘕指腹内结块聚散无常，痛无定处。“瘕”的记载最早见于《黄帝内经》，有如《素问·骨空论》云:“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”[2]“癥”之名始见于汉代，《史记·扁鹊仓公列传》云:“扁鹊以其言饮药三十日，视见垣一方人。以此视病，尽见五脏癥结，特以诊脉为名耳。”[3]而仲景《金匮要略·疟病脉证并治》云:“病疟……当如何？师曰:此结为癥瘕，名曰疟母。急治之下，宜鳖甲煎丸。”[4]15，始创“癥瘕”病名。另《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云:“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”[4]77，提出桂枝茯苓丸治疗妇人癥病下血。巢元方在《诸病源候论》立专卷论癥瘕诸病，云:“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。其病不动者，直名为癥。若病虽有结瘕，而可推移者，名为瘕。瘕者，假也，谓虚假可动也……癥者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而食饮不消，聚结在内，染渐生长。块叚盘牢不移动者，是癥也，言其形状，可征验也；瘕病者，由寒温不适，饮食不消，与脏气相搏，积在腹内，结块瘕痛，随气移动是也。”[5]同时在《积聚诸病》一卷中指出:“积聚痼结者……牢痼盘结者也。若久即成癥。”[5]揭示了癥乃积聚日久而成，而《景岳全书》中也明确指出癥瘕即为积聚的别名。陈无择在《三因极一病证方论》中提出:“癥瘕积聚，随气血以分门……夫癥者，坚也，坚则难破；瘕者，假也，假物成形……妇人癥瘕，并属血病，龙蛇鱼鳖等，事皆出偶然。但饮食间，误中之，留聚脏腑，假血而成。”[6]景岳先生之论亦以巢氏及陈氏说法为宗。

2 辨治特色

2.1 癥瘕之因机:张介宾《景岳全书》癥瘕篇对癥瘕的病因病机进行了深入概括。首先对癥、瘕二者进行辨别:癥即征者，成形而坚硬不移；瘕乃假者，无形则可聚可散；其次明确指出癥的病因病机不在血结就在食结，而气滞则为瘕的病因病机，认为“总之非在气分，则在血分”乃其主要因机。

2.2 分因论治:张介宾在《景岳全书》妇人归篇中将妇人癥瘕分为血癥、食癥、气瘕三方面内容，分别对其进行辨证论治。

2.2.1 血癥以调气为先，活血相辅:张介宾认为血癥乃妇人特有，是瘀血留滞积聚形成，并将其病因概括为气滞血瘀、气虚血瘀两种。而在血癥的治疗上，张介宾提出调理气机为先，辅以活血消癥，概因气为血之帅，血为气之母，气行则血行，可助血癥消散。

气滞血瘀则宜行气活血以消癥，可依病情发展分别配伍而治，正所谓“但除之不以渐，则必有颠覆之害”[1]1377。若癥结初起、根盘未固，宜温散行气、养血活血，方用五物煎、决津煎，气行则瘀血消而痛止；若瘀血日久，证见腹痛、腹胀者，当行气活血止痛，宜用通瘀煎、失笑散等疏导，令气血调达，气通血活，而致和平[7]；若病程更长、血癥坚硬时，如欲消之，当行气破血，拟用三棱煎、万病丸等方加减行气消痞散结；若病情更甚者，瘀血不行，大便结闭，腹胀痛甚，当行气攻下逐瘀，予桃仁承气汤、桃仁煎等以攻下瘀结。

气虚血瘀治当补气扶正以祛邪消癥，正如“其有停虽甚而元气困弱者，不可攻；病久而弱，积难摇动者，不可攻；凡此之类，皆当专固根本，以俟其渐磨渐愈，乃为良策”[1]1377。此类多为肝、脾、肾三脏为病，其中肝主藏血，而女子以肝为先天，脾主统血，乃气血生化之源，为后天之本，肾主藏精，精血同源，乃先天之本。针对此类患者，张介宾偏重补虚养正之法，强调治宜从缓，顾护肝脾肾三脏，补气温阳，以固其根本，气充则血行，血得温则通，通则病自止，方如归脾汤、暖肝煎、八味地黄丸之列。

2.2.2 食癥需斟酌虚实，权宜攻补:张介宾在食癥门中指出，食癥是因饮食不节、外感风寒、忿怒气逆、劳倦等损伤脾胃，导致脾胃虚弱，运化失司，饮食积滞引起的。因此在治疗时，当斟酌形体正气虚实，而权宜攻补之法。形气充实者，宜疏导为先，佐以补益脾胃；形气虚弱者，当调补脾胃为先，佐以消导。正如张介宾于《景岳全书·杂证谟·积聚》云:“气实者，非攻不能去……凡不堪攻击，止宜消导渐磨者……而元气未亏者，但当以行气开滞等剂，融化而潜消之。”[8]若为前者，方拟五味异功散、温胃饮等为宜，后者可予保和丸治之。

2.2.3 气瘕当分清虚实，行气为主:张介宾指出气瘕属无形，聚散无常，病在气分，疗瘕亦从气出发，也因此着重强调“凡病在气分，而无停蓄形积者，皆不可下”[1]1378。攻下之法虽可除有形之积，却对无形之聚无效，甚则损伤正气，为此他提出“散之之法，最有因通因塞之妙用”[1]1378。因通者重在破气以行气，气实者以此法为佳；因塞者则须补气以行气，气虚者惟此法可行。总之以散气、行气为治疗大法，并根据正气虚实，分别施以破气、补气之法。

其一气实者当破气行气以散气。若气实气壅而胀痛者，宜用排气饮、四磨汤等行气导滞，以止胀痛；若血中气滞致瘀为痛者，宜调经饮等行气化瘀；若夹湿、气闭者，当佐以利湿通闭；若夹寒者，宜行气为主，配伍温里方药，如丁香茯苓汤等；若兼热者，行气之外应佐以清热之方药，如抽薪饮等。其二气虚者宜补气扶正行气以散气。邪气能聚而成瘕，乃因正气不足，其趁虚侵入而为病。张介宾强调“人生以气为主，得气则生，失气则死”[1]1378，着重点出了正气的重要性。他亦应用脏腑辨证法灵活论治气虚瘕聚者。心气虚滞者，当圣愈汤等补气养血；心脾气虚不行者，参术汤主之，补气健脾，养血宁心；肺气虚者，当参附汤等大补肺气，以助肺行五脏之治节；脾胃气虚者，当以六君子汤健脾益胃，补气行气；气血亏虚而滞而痛者，惟四物汤，甚则决津煎等大补气血为宜；元气虚滞不行者，当五福饮、十全大补汤补气补血、培补元气方可。

总之在癥瘕整体治疗上，张介宾强调调气为先。在分清虚实前提下，实者重在行气、活血、温通，虚者重视调补脾肾。从具体方药来看，张介宾善用补气养血、温里行气之方药，少有攻下峻猛之剂。

3 结语

综上所述，《景岳全书》分专篇论述妇人癥瘕，在《黄帝内经》《诸病源候论》等前人学术思想基础上，进一步发掘创新，将妇人癥瘕分为血癥、食癥、气瘕，系统论述其病因病机、理法方药。提出辨治血癥当调气为先、活血相辅；辨治食癥宜斟酌虚实、权宜攻补；辨治气瘕需分清虚实、行气为主。张介宾辨治癥瘕时善辨虚实，重在调气，且多顾护脾肾，善用和法及补法，对后世妇人癥瘕的辨治有重要指导意义。