●王建超 王育勤

近代医家张锡纯先生，自幼研读经典，从医经验丰富，不仅精于中医理论，而且善于汲取西人之优点，博采众长，汇通古今。张氏将其临床经验加以总结而著《医学衷中参西录》一书，其中所述内容系统全面，且观点新颖独特，备受后世医家推崇，特别是“大气下陷”理论，为本书中浓墨重彩的一笔。无论是大气理论的来源、大气下陷的病因病机，还是升陷汤的应用，张锡纯都对其进行了鞭辟入里的分析。笔者为探求其中奥义，对大气下陷理论进行了仔细研读，现将学习大气下陷理论的心得及个人理解论述如下，与同道共享。

1 大气理论来源及发展

我国古代朴素唯物主义论认为，气为世界万物的本源，并且提出“气一元论”。“气一元论”的提出为中医的发展奠定基础，并且对藏象、五行、经络等理论产了深远的影响，因此历代诸多医家均注重对气的研究。《黄帝内经》中，根据气的分布部位以及功能的不同，对其进行详细分类，如元气、精气、宗气、营气、卫气、大气等。《黄帝内经》首次提出“大气”一词，且指出大气来源于脾胃，且积存于胸中，诚如《灵枢·五味》所言：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。”[1]《金匮要略》中，张仲景仅在水气病一门提及大气，言“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”[2]虽仅此一言，然尽述其中医理：营卫调和，阴阳得以相交，胸中大气乃行，待其大气运转如常，则邪气尽除而病自愈。清代喻嘉言对大气理论的发展起到了至关重要的作用，其在《医门法律》中提出“胸中大气”一说，并指出“其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气，为之主持”[3]，不仅对胸中大气的功能进行了全面论述，而且认为此气正常与否关乎人之生死。直至近代，张锡纯在总结上述经典的基础上，结合临床实践，对胸中大气学说进一步发展与完善，指出大气的来源：“是大气者，以元气为根，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟也”[4]；加之对《内经》进行考究，表明大气者即宗气也，并且首创胸中大气下陷学说。

2 大气之功能

《灵枢·邪客》云：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”[1]基于本篇中对宗气功能的认识，张氏对大气的功能加以拓展延伸，如其言“至胸中之气，独名为大气者……包举肺外，司呼吸之机”“此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气”“并为全身血脉之纲领”[4]。张氏强调胸中大气能包举肺外，以司呼吸之枢机；助心行血，以充养头窍、四肢百骸；既统制周身诸气，又推动周身血脉运行。此气虽居于胸中，然其有撑持全身之功，人体各部位功能正常与否均与胸中大气之盛衰息息相关。张氏系统阐述了胸中大气的功能，为临床诊治提供理论基础。

3 大气下陷之病因病机及临床表现

《灵枢·五色》讲：“雷公曰：人不病卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”[1]此为大气下陷理论之雏形。大气积存于胸中，以贯膈络肺，其位置在膈上，而膈之上仅有心、肺二脏与大气同居，无以言腑。然经言大气入于脏腑中，腑乃位于膈之下也，大气入于腑，即为膈上之大气下陷于膈下，则病情危及生命。喻昌所认为的“胸中大气为生死第一关耳”与此论有异曲同工之妙。大气本应居其位，以行其能，然何以下陷者？究其病机，不难发现，此为气虚致陷。或元气亏空，或水谷之气不足，均能导致气虚，而使大气下陷。张氏总结其下陷病因，多为禀赋不足，劳力过度；或久病未愈，复加劳作；或泄泻太过，水谷之气不能充养；或因病误治，过服破气之药等。这些病因均会影响大气的生成和升发，以致大气虚而下陷。此证虽多以内伤为主，然亦有少数因外感而发者。感受外邪后因治疗不当，病情迁延不愈，则易耗伤大气而致下陷。

张氏言：“此气一虚，呼吸即觉不利……其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”[4]大气下陷，则其功能失常，从而易产生一系列的病理症状。如呼吸急促，气短不足以息，而作努力呼吸状，更有甚者，呼吸将停，危在旦夕；或兼见时寒时热，咽干而渴，胸中满闷，心中怔忡，神昏健忘等。且张氏提出：“其脉象沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”[4]

4 大气下陷之脉证鉴别

因前代诸多医家对大气下陷一证认识有限，以致临床中遇此证时，由于辨证不当，误治者甚多。虽然本证中多数症状与临床其它疾病大有相似之处，然其间易存在细微差别。因此临证之时，应细心辨证，以作鉴别，以防误治之患。

其人努力呼吸，状甚似喘，是因胸中大气下陷，无力鼓动肺脏以行呼吸之能，而使内外之气不得相连，致努力呼吸，以求自救。喘证者，因其气机上逆，失于肃降而发病，且多伴有张口抬肩的表现。二者呼吸急促之状虽相似，然其病机迥然不同。兼证中寒热往来者，因大气下陷之初，阳气无力布散，肌表失于温煦而发寒；待大气下陷之后，阳气逐渐蓄积，郁而发热。或寒、或热，其因一言而概之，皆由气虚下陷而致。然寒热往来亦常见于少阳病，且为少阳病四大主症之一。因外邪侵犯少阳，而少阳处于半表半里之间，少阳之邪若外犯于表，则表不解而发寒；若内并于里，则里不和而发热。表里不定时，故发寒热往来。其咽干而渴者，是因大气下陷，气化功能失司，三焦气化循环不利，津液输布不畅而致。温病中亦多见此症，其因邪热耗伤阴津，而使津液不足，无以上济于肺。同为口渴，一是因津液输布不均而致，一是因津液不足而发，遇此证时，应细审之。其它症状，如胸中满闷者，因大气不能统制诸气，以致胸中气机紊乱而发；怔忡者，因大气无力托举心脏，心失其依附，而致心中惕惕；神昏健忘者，因大气陷于下，不能助血液上行以养头窍。

大气下陷者，诊其脉沉迟且微弱，似有寒凉之象。然本证见此脉，仅因其大气下陷而致。张氏怕后人误解其中之义，故又加“关前尤甚”以明之。关前者，为寸也，寸口为诸气汇聚之处。沉迟居于寸，则为气不足；大气下陷，气虚无力鼓动血脉运行，故其脉势微弱。其气下陷甚者，周身诸气无以为宗，气机升降出入紊乱，脉象节律凌乱，三五不调；或上焦气虚致极，双寸脉无。

5 升陷汤之应用

对于大气下陷一证，张氏为免医者误治，遂创制升陷汤以治之：“方系生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。”[4]方中重用黄芪，其味甘，性微温，兼具补气、益气之功；知母其性凉润，不仅可以制黄芪之温热，而且可清气陷之郁热；再辅以柴胡、升麻和桔梗，以助其升提之效。柴胡、升麻为引经药，分别入少阳、阳明，以引下陷之大气自左、右而升；桔梗其味辛且微温，可引药入肺经，导药力直达胸中。中药使用的目的即为“以偏纠偏”，诸药合用，共奏补气升提之效，以纠大气下陷之偏。临证之时，视其病情，随症加减。病情轻者，应用原方即可；气虚甚者，加人参以培补元气，顾护大气之根，或加净萸肉以收敛大气，防其耗散太过；下陷甚者，倍用升麻，以增全方升提之力。同时张氏又在升陷汤一方后，附有回阳升陷汤、解郁升陷汤以及醒脾升陷汤三个变方，来治疗大气下陷兼加心肺阳虚、气分郁结或脾虚诸证。

如张氏在“治大气下陷方”一章中所附第三则案例，“一人，年二十余。因力田劳苦过度，致胸中大气下陷……”[4]，其人四肢疲倦、纳差，且自觉胸中满闷不适。然因其不善陈述病情，再加之医者未能审查病因，而误投以行气理气之药，致使症状加重。辗转数日，患者喘不得卧，连连喘息方能维持气息，且腹中沉重，病情危重。张氏诊其脉三部不全，且时而停止，脉证结合，确诊为大气下陷证，治以升陷汤，其效覆杯可见，后继加以调理，病则痊愈。书中如此验案甚多，张氏再次从临床实践来证实大气下陷理论以及升陷汤的疗效。

6 小结

张氏首论大气下陷一说，且在其论著中对大气下陷理论和升陷汤的应用进行了全面的分析，并辅以大量临床验案加以论证，更不忘告诫读者“凡遇气分不舒之证，宜先存一大气下陷理想”[4]，深值吾辈认真研读，细细体会。近年来，诸多医家将升陷汤及其类方广泛应用于临床，均取得显著疗效。古人云：“良工心苦，志在活人。”医者，临证之时，应仔细推敲、细心辨别、紧扣病机，而后处方用药，方能收获良效。