李玲 翟晓辉 王颖超 张显彬

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD） 自90年代开始在国内发病率逐渐上升，成为消化科常见病之一。GERD 是一种多发性慢性疾病，是胃内容物反流入食管、咽喉等部位引起的症状和（或）并发症，典型症状有烧心、反流，不典型症状有胸骨后疼痛、吞咽痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等，部分患者还存在食管外表现，如咳嗽、哮喘、喉炎和牙蚀症等[1]，严重影响患者的生活质量。门诊经常有以烧心、反酸或无明显诱因出现胸骨疼痛，咽部不适久治不愈、咳嗽为主诉前来就诊，经过临床辨证论治，大部分患者应用旋复代赭汤合四逆散治疗并取得较好疗效，其中48 例病历较为完整，现总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2009年7月～2019年5月于我院中医科门诊就诊的GERD 患者48 例，其中男23例，女25 例，年龄22～79 岁，病程6 个月～16年，部分患者在消化内科常规质子泵抑制剂治疗，疗效欠佳。48 例患者中除反酸、烧心外，常伴有食管外表现：其中非心源性胸痛1 例，咽喉反流12 例，反流性咳嗽7 例，咳喘伴肺纤维化1 例，口腔唾液腺损伤、泪腺损伤1 例。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照中华医学会消化病学分会《中国胃食管反流病专家共识意见（2014）》[2]制定标准，典型症状包括烧心、反酸、胸骨后烧灼痛或不适；其他相关症状包括上腹痛、胃胀、嗳气、恶心等消化不良症状，或同时伴有咽喉不适、吞咽困难、睡眠障碍等；食管外症状表现有慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性喉炎，内镜检查证实有反流性食管炎。中医诊断标准参照中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》[3]制定标准。

1.3 方法根据患者临床症状用药。主症：①烧心；②反酸。次症：①胸骨后痛；②胃脘灼痛；③脘腹胀满；④嗳气或反食；⑤易怒；⑥易饥。舌脉：①舌淡边齿痕，苔薄白或白腻；②脉弦或沉。处方：旋复代赭汤合四逆散加减：党参15～20g（或太子参20～30g），旋复花10g（包煎），代赭石20g（先煎），法半夏9g，柴胡10g，当归10g，枳实10g，炙甘草6g，7 剂，28 剂为1 疗程，一般1～3 个疗程。处方加减：反酸重者加瓦楞子20g（先煎）；大便秘结者加瓜蒌30g，厚朴10g；大便溏者加麸炒芡实20g，茯苓15g，焦白术12g；胃脘怕寒者加干姜3g；上热下寒者加吴茱萸3g，黄连5g；呃逆上气者加木香6～10g，砂仁6g（后下）；幽门螺杆菌阳性者加白花蛇舌草30g 和或蒲公英30g。同时配合健康宣教，改变不良生活方式，避免诱因。

1.4 观察指标观察指标采用中国胃食管反流研究协作组制订的反流性疾病问卷进行调查并评分，根据患者主要临床症状频率分为6 个等级，分别以0、1、2、3、4、5 分进行计分统计，算出总积分。

1.5 疗效判定标准痊愈：治疗后症状消失，症状积分改善≥95%；显效：治疗后症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，70%≤症状积分改善＜95%；有效：治疗后症状未消失，但程度较以前减轻，30%≤症状积分改善＜70%；无效：治疗后症状未消失，程度未减轻，症状积分改善＜30%[4]。有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

2 结果

根据疗效判定标准，48 例患者中临床痊愈22例，显效15 例，有效9 例，无效2 例，总有效率为95.83%。

3 典型病例

患者，女，50 岁，2019年3月27日初诊。主诉：咽部不适半年，自觉咽部有痰，不易咳出，偶有反酸，恶心，食纳较少，身体偏瘦，易着急、生气，睡眠时好时坏，小便正常，大便不爽、粘滞。胃镜检查：慢性浅表性胃炎，返流性食管炎。否认药物过敏史。舌淡红，苔微白腻，边齿痕，脉沉滑。中医诊断：反酸；梅核气；辨证：肝郁脾虚，湿瘀内阻。西医诊断：反流性食管炎；慢性咽炎。立法：疏肝解郁，化湿祛瘀。选用旋复代赭汤合四逆散加减，药用旋复花10g、代赭石20g（先煎），瓦楞子20g（先煎），海螵蛸10g，吴茱萸2g，黄连5g，柴胡10g，黄芩9g，枳实15g，厚朴10g，太子参20g，当归10g，茯苓15g，生白术15g，陈皮5g，姜半夏6g，佛手10g，桔梗10g，鸡内金15g，甘草6g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚餐后服用。同时配合饮食清淡、注意情绪，忌食辛辣油腻、酸性食物，餐后40min 内避免平卧。

二诊：药后咽部症状、反酸减轻，大便稍好转，舌淡红，苔白微腻，脉沉滑。上方加减治疗6 次，症状基本消失，停药。

4 讨论

胃食管反流病全球发病率为2.5%～51.2%[5]，并有逐年上升趋势，目前包括反流性食管炎、症状性胃食管反流病，发病机制主要是抗反流功能减弱和反流物对食管黏膜的损伤。以往报道GERD 在欧美发病率较高，我国较低，但近年国内患病率也有明显上升趋势，可能与生活水平提高、饮食结构变化有关。尽管抑酸治疗对多数患者有效，但仍有30%～40%的患者经抑酸治疗后症状无改善[6]，此类患者被称为难治性GERD。部分患者初用有效，停药复发后再次用药效果不佳。

胃食管反流病在中医属“吐酸”、“噎膈”、“胃脘痛”、“梅核气”等，中医多需辨证分型治疗，但因各家认识不同，中医辩证分型也各不相同，张声生等[3]分GERD 为：肝胃郁热、胆热犯胃、气郁痰阻、瘀血阻络、中虚气逆、脾虚湿热6型，郭子光主编的《现代中医治疗学》（第2 版）[7]将GERD 分为肝胃郁热、痰热内阻、瘀血瘀结、郁热上熏4型。临床上患者多以脾胃虚弱、肝胃郁热较多，症状除消化道症状外还有心下不适、噫气不舒，遂选用旋覆代赭汤合四逆散治疗[8～10]。两方均出自张仲景《伤寒论》，“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。方中以旋覆花下气除痰，并且咸能软坚，以治心下痞硬为主药；以生赭石重剂而镇浮逆之气为辅药；生姜、半夏辛而且降以除痞逆之气，人参、大枣甘能缓中，补胃气之虚弱，共为佐药；甘草甘缓入胃，补虚安中为使药。胃虚得补，痞硬得散，逆气得降，浊降清升，故痞噫诸症均除[11]。四逆散功能为舒肝和胃，透达郁阳，二者合用增强了降气化痰疗效，又可温补脾阳，舒肝和胃[12]。经治患者绝大部分临床症状缓解或消失，极少数患者效果不佳，分析原因可能与工作忙碌，中药汤剂煎煮与服用麻烦，口感欠佳等，不能坚持服药，自制力弱，不能很好遵从医嘱，不忌口导致疗效不稳定有关。

总之，经过多年的临床实践体会：中药治疗胃食管反流病只要辨证准确，用药得当，对患者做好健康宣教，使其认真配合，大多能取得满意疗效，而且很少出现不良反应，远期疗效也比较稳定，值得临床医者借鉴。