陈晨 张作慧 苗发安 梁君 范月超

显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是治疗原发性三叉神经痛、特发性面肌痉挛、原发性舌咽神经痛等功能性疾病的首选外科治疗方法[1]。多年的研究表明，小脑脑桥角（cerebellopontine angle，CPA）责任血管压迫不同颅神经根进/出脑干区（root entry/exit zoon，REZ）可导致相应症候群，即神经血管压迫（neurovascular compression，NVC）综合征[2]。随着神经内镜在临床上的广泛应用，在内镜辅助下行显微血管减压术消除了视野死角、责任血管遗漏等不利因素，较好地提高了治疗效果、减少了手术创伤。我科2015年1月～2019年6月共完成神经内镜辅助显微血管减压术52 例，取得了理想的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料2015年1月～2019年6月我科完成神经内镜辅助显微血管减压术52 例，男23 例，女29 例；年龄26～71 岁，平均56.8 岁。症状为三叉神经痛32 例，其中左侧15 例，右侧17 例，疼痛分布区域：上颌支3 例，下颌支5 例，眼支合并上颌支4例，上颌支合并下颌支16 例，三支均疼痛4 例；面肌痉挛16 例，其中左侧9 例，右侧7 例；舌咽神经痛4例，左右侧各2 例。病程3～21年，平均6.7年。入选标准：药物治疗均无效者，无法耐受药物毒副作用者，术前均行头颅MRI 检查排除颅内占位性病变者。

1.2 手术方法患者全身麻醉后采取侧俯卧位，枕下乙状窦后入路，骨窗大小2.5～3.5cm，严格显露到横窦下缘、乙状窦后缘及其夹角处。在显微镜下，从横窦和乙状窦夹角处弧形剪开硬脑膜，牵开小脑外侧面，打开脑桥小脑角池，缓慢释放脑脊液，显露颅神经。置入内镜，探查神经周围血管的走形分布及压迫情况，明确责任血管后，在显微镜下分离血管神经，充分松解责任血管周围的蛛网膜，使其有较好的移动度，再以聚酯纤维隔片垫入神经血管之间，解除压迫。最后用内镜观察垫片位置减压是否充分，有无遗漏责任血管，尤其注意对REZ 区是否形成新的压迫，如需调整则在显微镜下进行。严密缝合硬脑膜，骨瓣还纳，常规关颅。

1.3 疗效评价患者的整体疗效于术后1 周通过下列标准判定，治愈：患者的疼痛或面肌痉挛症状均消失；好转：患者有轻微疼痛或面肌痉挛症状，但均可忍受；无效：患者的疼痛或面肌痉挛症状未变化，甚至加重[3]。

2 结果

本组52 例患者，术中明确发现单纯动脉压迫者45 例，单纯静脉压迫者4 例，动静脉同时压迫者2 例，未发现明确血管压迫者1 例，为三叉神经痛患者，术中对三叉神经根部周围增厚蛛网膜进行松解减压。显微镜下判断责任血管及压迫部位与内镜下判断一致者39 例；显微镜下遗漏责任血管8 例，经内镜证实存在多支血管压迫；显微镜下未发现明确责任血管5 例，其中经内镜证实为单纯静脉压迫4 例。显微镜下垫入聚酯纤维隔片后，经内镜观察需调整隔片位置者12 例。术后疗效评价：16 例面肌痉挛患者治愈14 例，好转2 例；32 例三叉神经痛患者治愈25 例，好转7 例；4 例舌咽神经痛患者治愈3 例，好转1 例。随访时间3～42 个月，平均24个月，仅1 例患者三叉神经痛复发，为术中未见明确责任血管患者。

3 讨论

20世纪70年代有研究将MVD 作为治疗三叉神经痛的首选手术方法[4]，后逐步推广成为特发性面肌痉挛、原发性舌咽神经痛等功能性颅神经疾病的首选外科治疗方法。但临床研究发现，显微镜管状视野在MVD 中存在不足之处，神经根的腹侧有盲区，为明确压迫部位和责任血管需要过度牵拉脑组织、血管和神经，从而造成损伤[3]。否则又可能出现责任血管遗漏或血管神经分离不彻底的情况，影响疗效并增加复发率。

随着内镜技术的发展，神经内镜辅助MVD 有效弥补了显微镜管状视野存在盲区的缺点。内镜拥有抵近观察、良好的照明、分辨率高，并可以通过内镜成角、广角的特点，从多个角度对脑桥小脑角区进行观察，包括REZ 区、神经的腹侧等结构以及显微镜下的视野盲区，充分了解颅神经周围的解剖关系，为明确责任血管、确定压迫部位提供了极大的帮助。本组52 例患者中有8 例经神经内镜证实存在多支责任血管，避免了遗漏。有5 例显微镜下未见明确责任血管，其中4 例经内镜证实为单纯静脉压迫。通过神经内镜可以在几乎无牵拉的情况下清晰显露颅神经出脑干端，明确责任血管。在显微镜下完成血管神经间隔片植入后，再次应用神经内镜用以检查隔片的大小位置是否合适、减压是否充分、有无对神经尤其是REZ 区形成新的压迫等，从而提高手术质量和成功率。本组共有12 例患者经内镜观察后再次调整隔片位置，术中应用涤纶修补材料作为隔片，其化学成分是聚对苯二甲酸乙二醇酯（聚酯纤维），减压垫入时需注意[5]：①将涤纶修补材料撕成蓬松絮状，置于生理盐水中浸泡待用，使用时根据责任血管与脑神经REZ 和脑干间的解剖关系及间距情况塑形，使隔片的大小和形状合适；②垫棉不能过大，以免植入后对REZ 造成压迫或传导责任血管的搏动性冲击而致手术减压失败，同样垫棉不能过小，以免滑脱或起不到彻底减压的作用；③避免垫棉直接与脑神经及其REZ 接触。从术后1 周的疗效可以看出，整体有效率明显提高，并发症发生率较前降低。从随访的结果显示复发率为1.92%（1/52）。目前国内一些神经内镜中心已经开展全程内镜下操作，我们主张神经内镜辅助MVD而非全程内镜下MVD 操作，主要考虑到以下因素：①神经内镜术中操作相对复杂，对术者手术技术要求较高，如操作不熟练可一定程度上增加副损伤发生的机会，手术时间相对延长，可能增加并发症发生率[6]；②在3cm 左右大小的骨窗内，内镜镜体本身占用了部分手术操作空间，手术器械的空间相对减少。目前绝大多数内镜所提供的是二维图像，缺乏立体感，手术操作难度较大；③内镜有热损伤周围组织的可能，内镜的镜身在手术中无法看到，移动和调整角度时可能损伤脑组织、血管和神经。为有效避免并发症的发生，术者必须熟练掌握内镜下脑桥小脑角区的解剖结构及适应镜下的纵深感和方向感，尤其在使用30°镜头时注意减少对镜身外组织结构的损伤。

综上所述，神经内镜辅助显微血管减压术治疗颅神经疾病优势明显，能够准确发现责任血管，减少遗漏；清晰探查血管神经及周围的解剖关系，减少盲区，避免过分牵拉，降低颅神经损伤的可能；确保聚酯纤维隔片大小合适、放置部位准确牢固，提高手术安全性、有效性，降低术后复发率。